TRAITEMENT ACTUEL DES VARICES DU MEMBRE INFERIEUR
TRAITEMENT ACTUEL DES VARICES DU MEMBRE INFERIEUR
Diagnostic de l’insuffisance veineuse (IV)
L’EDC permet d’explorer les réseaux veineux profond, superficiel et les veines perforantes fournissant un diagnostic anatomique et hémodynamique de l’IV.
1) Exploration du réseau veineux superficiel
L’EDC va apporter des informations anatomiques et hémodynamiques en précisant la topographie du réseau veineux superficiel variqueux [1], les origines du reflux et l’importance de ce reflux. En effet, le concept classique de l’insuffisance saphénienne ostiale et tronculaire est loin d’être constant, qu’il s’agisse de la grande veine saphène (GVS ; anciennement " saphène interne ") ou de la petite veine saphène (PVS ; anciennement " saphène externe ")[2].
1- Réseau de la GVS
* région inguinale :
- Les variations anatomiques de la crosse de la GVS sont possibles mais rares (crosse dédoublée, crosse plexiforme, crosse en "M") ;
- La valvule ostiale peut être continente et le reflux de la GVS être alimenté par les collatérales de la crosse (veines honteuses externes superficielles ou pariéto-abdominales) ;
- La valvule ostiale peut-être incontinente mais la valvule sous-ostiale continente : le tronc saphénien principal sera alors continent mais une collatérale, le plus souvent la saphène antérieure fémorale se révéle incontinente.
* Région sous inguinale :
Des varices périnéales peuvent alimenter ou aggraver un reflux tronculaire. Leur prise en charge thérapeutique (classiquement par sclérothérapie ; embolisation pelvienne?) est fondamentale pour éviter les récidives.
* Au niveau fémoral (cuisse)
Il est fréquent d’observer un "dédoublement " saphénien avec une collatérale sus-faciale incontinente. Une insuffisance tronculaire peut être alimentée par une perforante de cuisse. Le plus souvent il s’agit d’une perforante du canal fémoral (Perforante de Dodd ou de Hunter).
* Au niveau du mollet : le réseau variqueux peut être alimenté par des perforantes excentrées (médiales le plus souvent).
2- Réseau de la PVS
Une exploration par EDC est dans tous les cas indispensable compte tenu du mode de terminaison très variable de cette veine [3]. Ses objectifs sont de :
* préciser l’existence ou non d’une crosse de la PVS (dans ce dernier cas un abord de la fosse poplitée n’est pas nécessaire) ;
* situer la crosse (sa hauteur ; sa face d’implantation sur la veine poplitée) ;
* établir les rapports entre la terminaison de la PVS et les veines gastrocnémiennes médiales (VGM, anciennement " veines jumelles internes "). Nous avons proposé [4] 4 types anatomiques définis dans la figure 1 ;
* préciser si les VGM sont continentes ou incontinentes afin d’aider le chirurgien dans sa décision d’associer ou non une ligature de ces veines à son geste chirurgical ;
* la crosse peut être compétente et le reflux être alimenté par la veine de Giacomini, par les VGM ou par une collatérale saphéno-saphénienne ;
* rechercher une perforante, notamment la perforante polaire inférieure de Gillot.
3- Les varices non saphéniennes
Un réseau variqueux peut se développer à partir d’une perforante, par exemple une perforante de la fosse poplitée ou une perforante sous fessière fémorale profonde.
2) Une pathologie des troncs veineux profonds doit toujours être recherchée en présence d’une insuffisance veineuse superficielle (IVS). Son existence peut modifier les indications thérapeutiques de l’IVS. Il peut s’agir :
1- d’un syndrome post-thrombotique (SPT) : syndrome obstructif dans lequel le réseau veineux superficiel peut être une voie de suppléance ; syndrome de reflux ; syndrome mixte.
2- d’une insuffisance veineuse profonde primitive (IVPP).
Sa fréquence est diversement appréciée selon les auteurs. Perrin [5] estime qu’elle est retrouvée chez 15 % des patients présentant une insuffisance veineuse chronique. Sa recherche systématique se justifie car la mise en évidence d’une IVPP peut faire discuter une thérapeutique spécifique (valvuloplastie).
En présence d’une IV chronique sévère ( CEAP C4-6), une IV profonde (SPT ou IVPP) est fréquemment associée à l’IVS : de 43 à 70 % des cas [6,7] au stade d’ulcère veineux.
3) Insuffisance des perforantes
En présence d’une IVS il existe des perforantes incontinentes dans 31 à 49 % des cas [8,9]. L’EDC permet de les mettre en évidence et de les étudier (reflux après compression distale ; diamètre ; perforante centrée ou excentrée).
On distingue les perforantes aggravant le reflux dans le réseau veineux superficiel et les perforantes de ré-entrée. Les indications de leur ligature sont controversées.
III- Cette exploration trouve son aboutissement logique dans la réalisation d’une cartographie avec marquage préopératoire [10] du réseau variqueux et des perforantes qui guidera le geste chirurgical.
IV- L’EDC permet d’éliminer une artériopathie des membres inférieurs qui peut contre-indiquer ou modifier l’indication chirurgicales de l’IVS.
V- Conclusion :
L’EDC complété par une cartographie avec marquage préopératoire permet de réaliser une chirurgie "à la carte" de l’IVS. L’objectif de cette chirurgie, complétée par la sclérothérapie postopératoire, doit être l’éradication de la totalité du réseau veineux variqueux, et seulement lui. C’est une condition nécessaire pour réduire le risque de récidives postchirurgicales dont une cause essentielle est la persistance d’un réseau variqueux collatéral. Le geste chirurgical standardisé : " crossectomie + stripping ", est dépassé. Il faut offrir aux patients variqueux une chirurgie personnalisée guidée par l’EDC. Le recours à une phlébographie (varicographie) ne relève que de cas très exceptionnels.
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