Médecine-Maladies chirurgicales

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Traitement endoscopique des fistules biliaires

Traitement endoscopique des fistules biliaires

Les fistules biliaires se rencontrent après chirurgie hépatique ou biliaire soit après chirurgie réparatrice post traumatisme, soit après chirurgie d’exérèse soit après chirurgie sur les voies biliaires ; les fistules biliaires sont 3 fois plus fréquentes après chirurgie laparoscopique : leur fréquence varie de 0,5% à 21% en fonction de l’expérience des opérateurs et aussi des méthodes diagnostiques utilisées ;beaucoup de ces fistules évoluent favorablement spontanément allongeant l’hospitalisation de quelques jours ; toutefois , lorsque elle persiste au-delà d’une semaine les risques de complications infectieuses sont élevées ( septicémie, abcès, péritonite ) ; bon nombre de patients sont alors réopérés ; l’intervention est souvent difficile et la morbidité et mortalité respectivement de 22% à 37% et 3% à 18% avec persistance de fistules dans environ 30% des cas et survenue dans les 3 ans d’une sténose chez 37% à 50% des patients traités. Depuis une dizaine d’années un certain nombre de publications portant sur un petit nombre de patients ont montré l’intérét de la cholangiographie rétrograde endoscopique ( CRE.) pour, le diagnostic de la fistule et de son site et pour son traitement ; l’échographie et la tomodensitométrie permettent d’affirmer l’existence d’un cholépéritoine ou d’un épanchement bilieux sous hépatique, mais ne permettent pas de localiser le siège de la fistule et des lésions souvent associées ( sténose ou calcul de la voie biliaire principale );
la CRE permet un diagnostic lésionnel précis ; lorsque la fistule biliaire provient du canal cystique insuffisamment clippé ou non repéré lors de la cholécystectomie le traitement endoscopique permet une fermeture de la fistule dans 100% des cas ; le traitement consiste à mettre en place dans la voie biliaire principale un drain naso-biliaire ou un drain " perdu " en double queue de cochon qui sera retiré 3 semaines à 1 mois plus tard; la sphinctérotomie seule peut suffire ; elle n’est pas obligatoire ; certains ne la préconisent pas chez les sujets jeunes et/ou lorsque la voie biliaire principale est fine du fait des risques de complications;
elle est nécessaire lorsque la fistule est associée à un calcul restant ou à un traumatisme papillaire avec cholédocite soit secondaire à une oddite post-migration soit à des manœuvres instrumentales chirurgicales. Lorsque la fistule est secondaire à une plaie ou une suture cholédocienne non continente le résultat thérapeutique est plus aléatoire du fait de l’importance des lésions, la fistule pouvant s’accompagner d’une sténose ou parfois d’une perte de la continuité avec la voie biliaire sus-jacente ce qui rend parfois impossible les tentatives de drainage endoscopique ; il faut craindre, dans ce cas, une nécrose du canal hépatique avec perte de substance liée à une coagulation per opératoire excessive; dans ce dernier cas, le traitement ne pourra être que chirurgical ; dans les autres cas,une sphinctérotomie avec mise en place d’une prothèse plastique de 10 Fr laissée en place au moins 1 mois permettra la fermeture de la fistule avec comme risque secondaire la constitution d’une sténose fibro-inflammatoire nécessitant une prise en charge thérapeutique endoscopique prolongée consistant en des dilatations et calibrage progressif par le maintien en place de 1 puis 2 voire 3 prothèses changées tous les 3 à 4 mois et ceci au moins pendant 2 à 3ans ;
plus rarement, la fistule biliaire sera secondaire à la section lors de la cholécystectomie d’une branche aberrante ou accessoire du lobe hépatique droit s’abouchant dans la vésicule ( canal accessoire de Luschka ) ; dans 70% des cas, la CRE permettra d’en faire le diagnostic lors du remplissage sus pression des caux biliaires intra hépatiques ; le diagnostic sea évoqué en présence d’une collection biliaire sous hépatique sans extravasation de produit de contraste à partir du cystique, dela voie biliaire principale , ou des voies biliaires intra hépatiques droites ; dans ce cas , la fuite biliaire proviendra d’un canal biliaire aberrant non communicant avec l’arbre biliaire droit ; cette situation est rare ; les chances de succés d’un traitement endoscopique sont alors faibles. Dans les autres conditions , le traitement endoscopique consistant par la mise en place dans le canal hépatique droit d’une endoprothèse permettra le tarissement de la fistule dans 80% des cas dans un délai de 1 à 3 mois après parfois 2 à 3 changement de prothèse. En cas d’échec après plusieurs essais infructueux, une réparation chirurgicale sera nécessaire ; chez les sujets fragiles, un drainage biliaire percutané a été proposé .
Traitement endoscopique des fistules pancréatiques post chirurgicales
Les fistules pancréatiques sont le plus souvent la complication d’un geste cgirurgical sur le pancréas, ou la conséquence de la rupture d’un pseudokyste pancréatique ou plus rarement d’untraumatisme abdominal. Les fistules post chirurgicales sont les plus fréquentes ; les interventions en cause sont, les résections pancréatiques, le drainage externe d’un pseudo-kyste ou abcés, la nécrosectomie lors de l’évolution d’une pancréatite aigue sevère.
L’attitude thérapeutique actuelle est de tenter en première intention un traitement conservateur associant nutrition parentérale ou entérale, et Somatostatine ou son homologue, l’Octréotide. La complication la plus redoutable est la surinfection, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Ces mesures thérapeutiques conservatrices sont efficaces dans 40 à 90 % des cas ; classiquement, en cas d’échec du traitement médical, une intervention chirurgicale est effectuée consistant soit en un drainage interne par pancréaticojéjunostomie sur anse en Y ou
fistulojéjunostomie, soit en une résection en cas de fistule de siége corporéo-caudale. Depuis quelques années l’abord endoscopique de ces fistules par cathétérisme rétrograde du canal de Wirsung a comme pour les fistules biliaires apporté la preuve de son efficacité. Le rationnel du traitement endoscopique des fistules pancréatiques est basé sur le même principe que pour le traitement des fistules biliaires : le drainage trans papillaire du Wirsung en diminuant la pression favorise le flux pancréatique vers le duodénum permettant ainsi la fermeture de la fistule. Actuellement, la pancréato-IRM , technique non invasive permet d’établir avec précision un diagnostic lésionnel canalaire permettant de prévoir les possibilités thérapeutiques endoscopiques et ainsi de choisir la meilleure stratégie thérapeutique. Toutefois , elle ne peut prédire l’ efficacité ou la non faisablitité du geste endoscopique ; celui-ci mérite d’être tenté dans toutes les situations lésionnelles ou anatomiques. La seule condition nécessaire pour espérer le succés du drainage endoscopique est la visualisation de la fistule lors de la pancréatographie retrograde. La technique endoscopique dépendra du bilan lésionnel canalaire ; dans un certain nombre de cas, l’échec du traitement conservateur est lié à l’existence d’une obstruction canalaire par une sténose ou un calcul ;
dans ces cas , le traitement consistera à réaliser une sphinctérotomie pancréatique, puis à franchir la sténose avec un fil guide ce qui permettra ensuite de mettre en place une prothèse de 7 ou de 10 Fr poussée au delà de la sténose puis de la fistule. En cas de rupture complète du canal pancréatique , les possibilités thérapeutiques endoscopiques sont plus aléatoires ; toutefois ceci, ne doit pas faire renoncer à une tentative de drainge endoscopique, car même dans cette situation la mise en place d’un drain naso-pancréatique ou d’une prothèse permet dans un nombre de cas non négligeable , mais avec un délai plus long, l’asséchement de la fistule. Lorsqu’une prothèse est mise en place elle doit être laissée en place au maximum 2 à 3 mois ; au- delà les risques d’obstruction et de lésions anatomiques du canal pancréatique ( sténose ) sont accrues. La morbidité et mortalité de ces techniques de drainage endoscopique sont faibles ; les complications sont dominées par les pancréatites plus fréquentes sur pancréas auparavant sain que sur pancréatite chronique et les surinfections ; compte tenu du petit nombre de publications , leur fréquence ne peut être estimée.

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