Médecine-Maladies chirurgicales

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Les péritonites.

Les péritonites.

Les péritonites sont définies comme une inflammation aiguë de la totalité ou d’une partie de la séreuse péritonéale, sans qu’il n’y ait obligatoirement d’infection .
Les classifications des péritonites ont tenté de préciser l’origine de l’infection en y associant des éléments pronostiques à partir de paramètres cliniques et biologiques. Les classifications incluant des données anatomiques, cliniques et biologiques comportent trop de sous-groupes et sont finalement peu utilisables au quotidien .
En 1987, une nouvelle classification fut adoptée identifiant des péritonites primaires, secondaires et tertiaires.
Les péritonites secondaires sont les péritonites les plus couramment rencontrées, l’inflammation et l’infection du péritoine provenant d’un organe intra-abdominal incluant les péritonites post-opératoires, les perforations endoscopiques , des accidents de radiologie interventionnelle et les péritonites post-traumatiques.
Les péritonites primaires correspondent à l’entité ancienne des péritonites primitives (répondant à une contamination par voie générale). Les auteurs de cette classification ont inclus dans ce groupe les péritonites apparues après une dialyse péritonéale en ambulatoire. Ce sous-groupe prête à discussion, certains les considérant comme des péritonites secondaires.
Les péritonites tertiaires associent à l’inflammation péritonéale (diffuse ou sous forme d’abcès) au moins une intervention pour traiter le foyer infectieux  et souvent la notion de défaillance multi-viscérale (MSOF des auteurs anglo-saxons : multiple system organ failure).
Il ressort de ces classifications qu’il est difficile de combiner dans une même classification des données étiologiques, bactériologues et évolutive (clinique et biologique).
Ainsi, certains proposent de reprendre une classification très descriptive qui a l’avantage d’être simple et comprise par tous  : péritonite localisée ou diffuse associée soit à une inflammation péritonéale soit à un exsudat purulent ou fécal, soit à une nécrose tissulaire soit à des abcès intra-abdominaux soit à une pathologie spécifique tuberculeuse. Cette classification paraît d’autant plus justifiée que la biologie et l’imagerie actuelles permettant d’appréhender cette classification.
A l’occasion de cette mise au point sur les péritonites, nous avons choisi de développer certains aspects du diagnostic, et du traitement, en privilégiant les aspects médicaux. Ainsi il nous a ainsi semblé utile de reprendre les aspects diagnostiques, à l’heure de la banalisation du scanner, en réétudiant de manière attentive le manuel clinique de référence consacré aux diagnostics urgents de Henri Mondor(4).
Il nous a également paru intéressant d’essayer :
· de préciser les facteurs de gravité des péritonites, éléments importants à connaître, pour optimiser la prise en charge
· de connaître l’intérêt actuel de la microbiologie pour le traitement
· de préciser les modalités de l’antibiothérapie
· de donner une orientation sur le suivi thérapeutique.
Ces quatre dernières interrogations ont déjà fait l’objet d’une conférence de consensus en 2001 (5).Nous avons tenté de réactualiser ces données.
Les données concernant les gestes opératoires n’ont pas été abordés, étant trop longs à détailler, et n’ayant par ailleurs fait l’objet que d’études de niveau IV ou V.

I. ASPECTS DIAGNOSTIQUES

Comme le signalait très justement Henri MONDOR dans son livre Diagnostics Urgents , il y a des péritonites avec des caractéristiques propres à chaque étiologie.
Néanmoins, dans tous les cas, les douleurs et les troubles du transit sont des avertissements pour le malade, les signes d’alarme sont ailleurs dominés par les signes infectieux pouvant se compliquer d’un état de choc (4). Les douleurs sont d’apparition et de siège de départ variables .La douleur scapulaire par irritation du nerf phrénique est « assez spéciale aux inondations péritonéales », néanmoins, cette irradiation peut être d’intensité variable et presque passée inaperçue si elle n’est pas recherchée attentivement(4).
L’examen clinique :
Cet examen recherchera la contracture vraie de la paroi abdominale, symptôme précoce et le « plus digne de foi »  pour le diagnostic de péritonite.
Henri MONDOR (4) disait « Quand ce signe est là, il n’est plus temps de controverser,… , de prendre dix fois un pouls dit rassurant, de se féliciter du petit nombre de vomissements, l’heure des consultations jacassières est passée. C’est de toute certitude l’heure du bistouri ».
A l’inspection de l’abdomen, la suppression de la respiration abdominale est un signe de grande valeur. Il y a ainsi inversion par immobilité du diaphragme des mouvements abdominaux « Lors de la respiration, après les trois premières inspirations, l’abdomen se soulève quant la poitrine se soulève. Si l’abdomen rentre quand la poitrine se lève, le malade a une perforation quelconque et une atteinte diffuse de son péritoine » .
Cette mobilité de l’abdomen peut être mieux mise en évidence en demandant au malade de tousser. Un malade atteint de péritonite tousse mal, c’est une toux hésitante, avortée, « sans pression » .
L’existence d’un abdomen météorisé à l’inspection signe souvent une péritonite évoluée « Le ventre ballonné, signe de péritonite est « d’aussi pauvre clinique que d’attendre les vomissements fécaloïdes pour penser à l’occlusion ».
La palpation de l’abdomen à la recherche d’une contracture requiert des conditions d’examen très précises bien décrites par Henri Mondor.
La contracture abdominale à type de rigidité musculaire permanente invincible douloureuse dans son ensemble n’est pas toujours retrouvée (« il ne faut pas attendre d’emblée le mur abdominal » disait Henri MONDOR). L’existence d’une défense généralisée avec une contracture plus limitée à une zone douloureuse a la même signification. La défense est une contracture involontaire des muscles de l’abdomen que l’on obtient en réaction à la pression de la paroi abdominale. Les risques d’erreurs sont dépendants de plusieurs facteurs « cela peut tenir à la pauvreté tactile de celui qui palpe, à une mauvaise méthode d’examen » , le malade peut être en cause du fait d’une mauvaise position lors de l’examen ou d’un profil psychologique particulier. ROUX cité par H.MONDOR mettait en garde contre « la défense impatiente du malade qui rit » .


Le traitement de la douleur est une priorité de santé. Néanmoins, l’administration de morphine avant l’examen par un chirurgien risque d’atténuer les manifestations pariétales et ne pas permettre de poser le diagnostic de péritonite. Cette constatation était déjà largement faite par H.MONDOR.
Le toucher rectal est un élément essentiel du diagnostic de péritonite. Le déclenchement d’une douleur à bout de doigt contre la paroi antérieure du rectum a une valeur séméiologique très importante. « Cette exploration, il faut la proposer après explication et la pratiquer lentement mais jusqu’où il faut c’est à dire haut et bien éliminer la confusion avec la douleur d’entrée et la douleur anale » .
Les signes généraux et infectieux (hyperthermie, tachycardie, signes de vaso-constriction périphériques) sont d’autant plus marqués que la péritonite sera évoluée.
Concernant le diagnostic clinique de la péritonite, quelques erreurs énoncées par H.MONDOR méritent d’être rappelées :
- Le début de la péritonite n’est pas toujours « une arrivée bruyante et dramatique », bien des fois « le début est sournois, insidieux ». Ce côté insidieux avec absence de manifestations abdominales est souvent retrouvé dans les péritonites post-opératoires.
- « Le ventre de la péritonite ne crie pas toujours au secours » . La contracture, maître symptôme du diagnostic peut être atténuée ou absente du fait d’une maladie sous-jacente (diabète, affection hématologique) ou d’un traitement associé (corticoïdes, antalgiques majeurs) ou chez le vieillard (péritonite asthénique).
Dans les formes plus évoluées avec retard diagnostic, « la contracture diminue, l’immobilité pariétale est moins absolue, le ventre est ballonné », cette séméiologie a été bien décrite chez GAMBETTA lors de l’évolution progressivement fatale de sa péritonite appendiculaire non opérée.
Le diagnostic dans ses formes évoluées s’inscrit sur le faciès du patient. H.MONDOR emploie le terme de « facies péritonéal » en le détaillant « yeux enfoncés dans les orbites, regard sans mobilité, saillies osseuses accusées, traits tirés, nez pincé, narines battantes, joues creuses déshydratées quelquefois violacées, expression atroce ».
La sensibilité des signes observés au cours d’une péritonite a été étudiée de manière rigoureuse et statistique par les Associations de Recherche en chirurgie . La sensibilité de chaque signe est mentionnée sur la figure 1, cette sensibilité variant avec l’étiologie.

Figure 1
Sensibilité des signes observés au cours des péritonites (6)

Symptômes Signes
Sensibilité
Douleur de début brutal
0,60 - 0,90
Douleur exacerbée par l’inspiration
0,25 - 0,55
Douleur d’intensité sévère
0,60 - 0,85
Douleur continue
0,65 - 0,85
Douleur diffuse à l'admission
0,25 - 0,50
Arrêt des gaz
0,4 - 0,6
Pouls > 100/mn
0,40 - 0,67
Respiration abdominale abolie
0,40 - 0,65
Météorisme abdominal
0,33 - 0,53
Contracture abdominale
0,20 - 0,50
Défense abdominale
0,40 - 0,65
Cul de sac douloureux aux touchers pelviens
0,35 - 0,57

Examens biologiques :
L’hémogramme et le dosage de la CRP (C réactive protéine) permettent de préciser le syndrome infectieux. La leucocytose est supérieure à 15000 éléments/mm3 (sensibilité de 0,30 à 0,43) .
La CRP (C réactive proteine) est une protéine de la réaction inflammatoire avec une demie-vie courte (6 à 8 heures) qui a un taux élevé lors d’une péritonite (7). Néanmoins cette protéine ne permet pas de distinguer une péritonite d’une autre pathologie telle une pancréatite. Ainsi la CRP peut être très élevée en présence d’une péritonite par cancer du côlon mais également devant un cancer colique métastatique, une carcinomatose péritonéale ou un cancer non compliqué sur le plan clinique mais avec des adénopathies métastatiques . D’autre part la CRP ne peut prédire la survie ou l’apparition d’une défaillance multi-viscérale .
La phospholipase A2 a pour certains un intérêt pour prédire la survenue d’une défaillance multi-viscérale. Ainsi pour UHL la phospholipase A2 supérieure à 80 U/L a une spéficité de 88 % et une sensibilité de 71 % pour prédire la survenue d’une défaillance multi-viscérale (9). La même équipe a confirmé plus récement l’importance de ce dosage pour apprécier l’évolution de la péritonite au stade initial.
La procalcitonine semble être le meilleur facteur pour le diagnostic et le pronostic des péritonites . Le dosage de la procalcitonine est supérieur en terme de pronostic au dosage de la CRP mais également de marqueurs plus sensibles tels que l’IL 6 (Interleukine 6) ou le TNF (Tumor Necrosis Factor (12). Le dosage de la procalcitonine est significativement plus sensible et plus spécifique que le dosage de la CRP pour le diagnostic de péritonite post-opératoire . Ainsi il a été constaté que lors d’interventions abdominales majeures non compliquées, la procalcitonine régresse à partir du premier jour pour arriver à la moitié de sa valeur à J2. Lors de ma même étude, le taux de CRP ne régresse que après 48 heures pour arriver à la moitié de sa valeur à J5 seulement .

Examens radiologiques :
Radiographies standard : radiographie pulmonaire-Abdomen sans préparation
La radiographie pulmonaire est une radiographie nécessaire et indispensable avant toute anesthésie générale. Le cliché de thorax, de face debout en postéro-antérieur, rayon horizontal servira de cliché pré-opératoire et recherchera un pneumopéritoine, une condensation des bases pulmonaires, un épanchement pleural .
L’examen radiologique de l’abdomen comportait, avant le recours quotidien au scanner abdominal :
- un cliché de face debout
- un cliché de face couché
- un cliché debout de face centré sur les coupoles.
Devant l’impossibilité de placer le patient en position debout, était proposé un cliché d’abdomen sans préparation en décubitus latéral gauche, rayon horizontal.
Des incidences complémentaires peuvent être utiles pour sensibiliser l’examen (cliché de thorax de face debout en expiration forcée, cliché de thorax de profil debout).
Ces examens ont pour objectif de rechercher
- un pneumopéritoine sous la forme d’un croissant clair sous la coupole droite ou les deux coupoles
- des signes d’occlusion du grêle/ou du côlon par iléus réflexe.
- des signes indirects d’épanchement intra-péritonéal.
Le pneumopéritoine se manifeste par un croissant gazeux sous-phrénique sur la radiographie de thorax de face debout rayon horizontal et sur le cliché d’abdomen en décubitus latéral gauche rayon horizontal. La découverte du pneumopéritoine sur le cliché en décubitus latéral gauche nécessite d’être réalisé après maintien de la position pendant 10 minutes . Un cliché de thorax de face debout en inspiration peut sensibiliser l’examen en visualisant des petits pneumopéritoines .
Une étude prospective de 1995 a montré l’intérêt de réaliser une radiographie de thorax de profil debout associé à une radiographie de thorax de face debout à la recherche de petit pneumopéritoine . La performance diagnostique est supérieure à un abdomen sans préparation debout ou réalisé en décubitus latéral gauche. Néanmoins, le pneumopéritoine ne peut pas toujours être visualisé en raison de la difficulté à réaliser des clichés en position debout, les clichés en décubitus avec rayon horizontal rendant la recherche du pneumopéritoine beaucoup plus difficile. Par ailleurs, l’existence d’un pneumopéritoine n’est pas synonyme de péritonite. Cette image aérique doit s’intégrer dans un cadre clinique.
Il peut survenir spontanément chez des patients qui sont sous ventilation assistée ou encore en post-partum . Il peut également apparaître associé à un pneumomédiastin ou secondaire à une fistule broncho-péritonéale.
Il est considéré comme normal après cœlioscopie ou laparotomie si le délai n’excède pas 7 jours .
Les techniques d’imagerie plus récentes (échographie et surtout tomodensitométrie) permettent de réduire le nombre de clichés simples à réaliser en urgence. Une radiographie pulmonaire de face et un abdomen sans préparation de face debout semblent suffisant. Le malade ne pouvant tenir la position debout, la réalisation d'’une radiographie pulmonaire couchée sera suffisante, le reste du bilan étant réalisé par la tomodensitométrie.
Echographie abdominale, TDM :
L’échographie est l’examen à réaliser chez un patient instable ne pouvant bénéficier d’un examen par tomodensitométrie qui est l’examen de choix. L’échographie permet le diagnostic d’un épanchement péritonéal, d’un abcès. Le diagnostic de pneumopéritoine peut être fait par échographie : visualisation d’échos dans un épanchement liquidien, images échogènes avec zone de réverbération dans les récessus péritonéaux .
L’examen est surtout rendu difficile par l’iléus réflexe, parfois l’obésité et la coopération difficile du patient en post-opératoire .
L’examen tomodensitométrique pour l’abdomen aigu peut être fait en dehors de contreindications (grossesse, allergie à un produit de contraste iodé, insuffisance rénale, prise de biguanides). En présence d’une de ces contre-indications, l’examen TDM sans injection de produit iodé reste utile à la recherche d’un pneumopéritoine ou d’autres anomalies des parois intestinales ; la femme enceinte pouvant également bénéficier d’un tel examen sous certaines conditions.
En fait, L’injection intra-veineuse de produit iodé facilite, par une étude de la cinétique du rehaussement, essentiellement le diagnostic étiologique.
Les opacifications digestives par voie basse et hautes quant à elles sont peu recommandées en urgence offrant un faible rendement diagnostique au prix d’une tolérance moyenne. Néanmoins, cette opacification du tube digestif employant un produit de contraste iodé hydrosoluble, voire de l’eau, peut être utile dans les explorations des maladies inflammatoires du tube digestif, en particulier de la maladie de Crohn et dans le diagnostic étiologique d’une péritonite post-opératoire .
Le scanner est particulièrement utile pour la découverte d’un pneumopéritoine.
L’image peut correspondre à l’image vue sur l’abdomen sans préparation en mettant en évidence une grande collection gazeuse.
Le scanner est beaucoup plus intéressant quand il peut mettre en évidence de petites bulles d’air extra-digestif signant également la perforation d’un organe creux. Ces bulles d’air sont à rechercher au niveau du pédicule hépatique, du sillon du ligament rond de la face inférieure du foie ou de la région sous-diaphragmatique gauche. En présence d’une perforation intestinale, un aspect en essaim de bulles gazeuses dans le mésentère peut être rencontré.
Il reste toujours licite de se poser la question au cas par cas, de la véritable utilité de la tomodensitométrie devant un tableau clinique évident, confronté par la présence d'un pneumopéritoine, conduisant de toutes façons à l'exploration chirurgicale.
Formes cliniques particulières :
Péritonite et dépressions immunitaires :
Chez l’adulte, les déficits immunitaires sont principalement acquis, les déficits congénitaux se révélant à l’âge adulte étant beaucoup plus rares. Ces étiologies acquises sont dominées par la cancérologie, les maladies infectieuses (sida, tuberculose) et les maladies nécessitant la prise de corticoïdes (transplantation, connectivites, vascularites, maladie de Crohn, rectocolites).
La symptomatologie et l’examen clinique sont très pauvres. Les douleurs abdominales sont souvent la seule expression de la péritonite (20). Cette douleur est d’installation insidieuse avec un transit souvent conservé. A l’examen, la contracture abdominale est habituellement absente, la fièvre est très inconstante.
La biologie n’est d’aucun secours.
Le scanner est l’examen à réaliser pour déceler un pneumopéritoine souvent non vu sur l’ASP . La coelioscopie qui habituellement peut être considérée comme un examen complémentaire a dans ces cas toute sa valeur pour le diagnostic étiologique des douleurs abdominales des immuno-déprimés (21).
Il paraît intéressant de rappeler que les patients porteurs du VIH présentent des douleurs abdominales secondaires à des infections opportunistes de traitement habituellement médical. Néanmoins, les perforations digestives tumorales (lymphome, sarcome de Kaposi) ou infectieuses (CMV, tuberculose) ne sont pas exceptionnelles. .
Les malades sous traitement par corticoïdes ou immuno-suppresseurs développent des perforations d’ulcères gastriques ou duodénaux mais également secondaires à la corticothérapie, des perforations de diverticules sigmoïdiens avec des péritonites stercorales gravissimes .

Péritonites post-opératoires :
Il paraît important de rappeler l’importance des manifestations extra-abdominales (respiratoire, hémodynamique, métabolique à type insuffisance rénale et psychiatrique à type de désorientation temporo-spatiale) dans le diagnostic de péritonite post-opératoire. Les manifestations cliniques abdominales sont souvent retardées. La conférence de consensus consacrée aux péritonites post-opératoires signale le peu d’intérêt d’une imagerie avant le 4ème jour post-opératoire . L’échographie a une bonne sensibilité pour le diagnostic d’abcès sous-phrénique et dans les complications biliaires. La conférence de consensus insiste sur les limites de l’examen dont la normalité n’élimine pas une complication abdominale (niveau de preuve de Grade B).
Le TDM est l’examen de choix déterminant pour le diagnostic et le traitement de la complication (ponction drainage) . Cet examen participe à la recherche de foyer infectieux intra ou extra-abdominal (niveau de preuve Grade A).
Un sepsis extra-abdominal étant éliminé, la persistance d’une défaillance viscérale ou un état septique latent justifie le recours à une intervention même en présence d’un examen tomodensitométrique normal (niveau de preuve Grade D).
Péritonites primaires :
Dans les péritonites primaires, les étiologies sont dominées par les péritonites primitives à pneumocoque, les péritonites sur dialyse péritonéale et les péritonites par surinfection du liquide d’ascite. Concernant l'infection du liquide d’ascite, le problème esentiel est d’éliminer une péritonite secondaire dont le traitement est chirurgical. La ponction du liquide d’ascite avec analyse cytologique et biochimique est déterminant (24). L’analyse bactériologique en examen direct est peu contributive, la culture est positive dans environ 70 % des cas sans pouvoir affirmer le caractère primaire ou secondaire de la péritonite .
La péritonite est considérée comme secondaire si le nombres de cellules/mm3 est supérieur à 250 ou si deux paramètres biochimiques du liquide d’ascite sont présents (taux de glucose
< 50 mg/dl, concentration en protéine > 10 g/dl. ; taux de LDH < taux normal du sérum).
II FACTEURS DE GRAVITE DES PERITONITES
Des scores ont été employés pour prédire l’évolution des péritonites. Les scores « Acute Physiology And Chronic Health Evaluation » (score APACHE II) et le score "Mannheim Péritonites Index » (MPT) ont des valeurs utiles pour stratifier les patients en gravité croissante (Conf. de Consensus). Ces scores sont surtout utiles pour les patients à risque élevé de décès, les patients se trouvant souvent dans des valeurs moyennes . Par ailleurs, aucun score n’est idéal pour apprécier la gravité des péritonites tertiaires. Il apparaît que l’expérience et l’appréciation cliniques sont aussi performantes que les scores . Par ailleurs, les images fournies par le scanner sont d’un appoint diagnostique très intéressant et ont modifié le raisonnement devant une péritonite.
Il faut néanmoins rappeler que ces examens ne doivent pas retarder l’intervention chirurgicale, ce retard à la prise en charge médicale restant un facteur de gravité établi .Le retard diagnostic est un élément de gravité connue pour la pathologie colorectale compliquée de péritonite. Il nous paraissait utile de noter son incidence dans la mortalité par perforations ulcéreuses, dans les péritonites biliaires et les perforations traumatiques du grêle. Ainsi la mortalité des péritonites biliaires est directement corrélée à la durée entre le diagnostic, et la prise en charge chirurgicale ; elle est indépendante de l’age du patient, des anomalies biologiques, ou de l’existence de bactéries dans le péritoine . Un retard diagnostique de plus de 24 h, d’une perforation du grêle, en présence d’un traumatisme abdominal multiplie par quatre la mortalité ( 4% versus 15%) ; ces chiffres ressortent de la plus vaste étude publiée de traumatismes abdominaux (275557 admissions pour traumatismes abdominaux en 2 ans ; étude incluant 95 trauma centers) .
III INTERET ACTUEL DE LA MICROBIOLOGIE DANS LES PERITONITES
Les péritonites communautaires sont colonisées par les bactéries de la flore digestive. De ce fait les prélèvements du liquide péritonéal d’une péritonite sont habituellement polymicrobiens avec la présence en moyenne de 2 à 4 espèces diff érentes. Il s’agit de germes aérobies et anaérobies stricts. Le nombre important de germes retrouvés, la variabilité des résultats en fonction des techniques de prélèvement, d’acheminement, la difficulté de mise en évidence notamment des bactéries anaérobies strictes doivent rendre le clinicien méfiant vis à vis des résultats bactériologiques des prélèvements péritonéaux.
Il convient de se rappeler que sur le plan épidémiologique, les bactéries retouvées sont des bacilles gram négatif ( Klebsiella, Entérobacter, Protéus, et dans une proportion plus faible des Pseudomonas Aeruginosa, des cocci gram positif (staphylocoque, streptocoque)( Robert). Les bactéries anaérobies sont préférentiellement des bactéroïdes, sensibles aux antibiotiques spécifiques  .
Il paraît intéressant de signaler l’incidence plus élevée des infections à levures( candida ) des péritonites de l’étage sus mésocolique et des péritonites post-opératoires .
Autant les examens microbiologiques du liquide péritonéal sont d’une valeur relative pour le traitement, autant la réalisation d’hémocultures est utile ; cet examen est considéré comme obligatoire dans toutes les situations selon la Conférence de Consensus de 2001, avec néanmoins un niveau de preuve bas.
L’examen bactériologique des liquides de drainage est inutile. Par contre un examen bactériologique attentif doit etre réalisé, en présence d’une collection résiduelle ( en veillant à respecter une technique rigoureuse de prélèvement pour une recherche des germes aéro et anaérobies ; un recueil sur seringue bouchée en chassant au préalabe l’air résiduel semble la méthode la plus simple et la plus efficace pour une bonne étude bactériologique)
IV QUELLE ANTIBIOTHERAPIE DANS LES PERITONITES ?
Il convient avant de débuter une antibiothérapie probabiliste de se rappeler de données déjà partiellement énoncées.
L’antibiothérapie initiale doit être la plus adaptée possible et surtout essayera d’être efficace d’emblée. Une antibiothérapie initiale inadaptée augmente la mortalité, les complications infectieuses postopératoires et les réinterventions .L’antibiothérapie adaptée au prélèvement péritonéaux peropératoires est une alternative à éviter, surtout connaissant la flore polymicrobienne des prélèvements.
Cette antibiothérapie probabiliste doit traiter les entérobactéries et les bactéries anaérobies (en particulier Escherischia Coli et Bactéroide fragilis – recommendations de grade A de la Conférence de consensus de 2001).Dans les péritonites communautaires, l’entérocoque peut ne pas être pris en compte dans l’antibiothérapie initiale (recommandations de niveau IV et V de la Conférence de Consensus)
L’origine sus ou sous mésocolique de la péritonite ne serait pas suffisante pour influencer le choix de l’antibiothérapie 
Le terrain et l’état clinique initial sont des éléments à prendre en considération dans l’antibiothérapie initiale ; nous y reviendrons.
Choix de l’antibiothérapie
Plusieurs questions se posent au clinicien lors de l’initiation de l’antibiothérapie probabiliste qui est l’élément déterminant, avec le geste opératoire sur la survie du patient.
Faut-il réaliser une monothérapie ou une association d’antibiotiques ? dans cette association d’antibiotiques, l’emploi d’un aminoside est-il licite ? la gravité de l’état clinique influence-t-elle l’antibiothérapie probabiliste ?
Le choix entre une monothérapie ou une association d’antibiotiques doit prendre en compte le spectre bactériologique possible, éviter l’apparition de résistances de certains microorganismes, et avoir en association un effet synergique. Le débat entre monothérapie et bithérapie voir trithérapie n’est pas complètement résolu malgrè un nombre important d’études, ceci en raison de problèmes méthodologiques. L’antibiothérapie doit impérativement traiter les entérobactéries, les cocci gram positifs et les anaérobies, le pseudomonas aéruginosa pouvant être négliglé dans les péritonites communautaires. Actuellement, seules les pénicillines associées à un inhibiteur de bétalactamases et les carbapenéms couvrent l’ensemble de ces germes. De nouvelles fluoroquinolones, ou l’ertapénem pourront également être employées. Concernant les anaérobies, le métronidazole reste la molécule de référence . Par ailleurs il est vivement déconseillé d’utiliser les mêmes molécules en situation prophylactique et curative.
Les aminosides largement employés dans les protocoles de recommandations françaises, sont peu employés aus Etats-Unis ; leur utilisation méritent quelques commentaires. Ces antibiotiques ont une concentration intrapéritonéale élevée, avec néanmoins une activité médiocre en présence d’une péritonite, en raison de conditions physicochimiques défavorables. Par ailleurs, leur emploi ne diminue pas l’émergence de souches de pseudomonas aeruginosa résistantes à l’imipénem . malgrè ces réserves ces antibiotiques sont proposés en association, surtout du fait de leurs propriétés synergiques avec les bétalactamines. Ils peuvent etre utilisés en dose unique , en perfusion lente, pendant une durée moyenne de 48 heures. Dans ces conditions d’utilisation, la toxicité rénale est quasi nulle.Leur emploi est privilégié dans les situations avec des critères de gravité (grade D- conférence de consensus) . Il convient également de rappeler le risque d’apparition de souches résistantes aux fluoroquinolones utilisés en monothérapie.
Il ressort de l’ensemble de ces données, les recommandations de la Société d’Anesthésie-Réanimation dans le cadre de la conférence de consensus de 2001 ; ces schémas restent d’actualité :
· amoxicilline /acide clavulanique+gentamycine ou tobramycine (grade B)
· ticarcilline/acide clavulanique + gentamycine ou tobramycine ( grade B)
· cefoxitine ( grade A)
· cefotaxime ou ceftriaxone + imidazolé ( grade A )
· aminoside + imidazolé ( grade A )
· céfépime + imidazolé ( grade B )
· pipéracilline/tazocilline ( grade B ) à réserver aux formes graves
· imipénem ( grade A ) à réserver aux péritonites nosocomiales
Le dernier élément à préciser pour choisir l’antibiothérapie est la gravité de la péritonite. Cet élément est difficile à préciser (cf paragraphe II) . Ainsi les auteurs nord-américains considère toute infection intraabdominale comme compliquée, si elle nécessite une intervention chirurgicale. En fait, la notion de défaillance d’organe intervient directement dans la gravité de la péritonite. Dans ces éléments de gravité, doivent également être pris en compte la notion de vie en institution, ou l’existence d’une antibiothérapie préalable ; ces facteurs favorisant l’apparition de pseudomonas aeruginosa


Durée de l’antibiothérapie
La durée de l’antibithérapie a été déterminée par la conférence de consensus de 2001. Ces recommandations ont été synthétisées dans un article récent, que nous avons reprises
· en présence d’une infection péritonéale localisée traitée chirurgicalement (phlegmon vésiculaire, appendiculaire, ulcère duodénal perforé et opéré) la durée de l’antibiothérapie peut etre limitée à 48 heures
· en présence d’une péritonite communautaire opérée rapidement, avec éradication du foyer causal, la durée de l’antibiothérapie est de 5 jours
· en présence d’une péritonite généralisée stercorale ou opérée tardivement l’antibiothérapie est en moyenne de 10 jours adaptée à la clinique et à la biologie. Il paraît intéressant de noter que les recommandations américaines ( Société américaine des maladies infectieuses) demandent un maintien de l’antibiothérapie jusqu’à résolution des signes cliniques et biologiques d’infection.
· en présence d’un drainage de Mikulicz, l’antibiothérapie doit etre maitenue jusqu’à ablation des drains .

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