Les hémorragies digestives basses (HDB)
Les hémorragies digestives basses (HDB)
Les hémorragies digestives basses (HDB) se définissent par un saignement d’origine digestive dont l’origine se situe en aval de l’angle duodéno-jéjunal (ou angle de Treitz). L’incidence des HDB est estimée à 20,5 malades/100.000 adultes /an, le sexe ratio est de 1,4 :1 (1,2). Comparativement aux HD d’origine haute, les HDB ne représentent que 24% des cas (5 à 3 fois moins fréquentes). Les principales étiologies au niveau colique sont les diverticules suivis des angiodysplasies. L’intestin grêle est à l’origine du saignement dans 0,9 à 7% des cas. Le risque de présenter une HDB augmente de 200 fois entre la 3° et la 9° décennie de la vie (1,2) .
Quand doit on envisager un traitement chirurgical en urgence : Les HDB sont une pathologie du sujet âgé avec un pic à la 6° décennie. Chez le malade plus jeune, il s’agira souvent d’un diverticule de Meckel. Dans 70% des cas, les HDB sont chroniques, intermittents ou de faible abondance. Dans 80 à 85% des cas, les HDB s’arrêtent spontanément (1). Une chirurgie en urgence est nécessaire chez 10 à 25% des malades ayant une HDB massive (2). Les HDB représentent une situation clinique parfois complexe qui nécessitera une prise en charge spécialisée et autant que possible un diagnostic étiologique précis. Parmi les critères qui doivent inciter au recours à un contrôle chirurgical en urgence on retrouve (1-4): - une hypotension ou un état de choc persistant malgré une réanimation adaptée. - un saignement actif dont l’origine a été localisée et dont l’hémostase radicale est accessible à un geste chirurgical. -Une hémorragie persistante malgré une transfusion de 6 culots globulaires avec absence de diagnostic étiologique après une endoscopie (colonoscopie, entéroscopie), une l’artériographie, voire une scintigraphie -une récidive de saignement massif à une semaine. - absence de co-morbidité majeure et une espérance de vie raisonnable. La mortalité des HDB varie dans la littérature entre 2 et 10% (1,2). Dans une étude de population, la mortalité est de 3,6% chez les malades dont le motif d’hospitalisation est l’HDB contre 23,1% chez les malades dont l’HDB est survenue au cours d’une hospitalisation pour un autre motif (5). La mortalité varie en fonction du nombre de culots transfusés : 8% si moins de 10 culots globulaires transfusés contre 45% si plus de 10 culots globulaires transfusés (6). Ce qui explique l’importance dans les situations d’HDB massive de discuter de façon pluri-disciplinaire du<< recours à la chirurgie avant d’avoir franchi ce cap.
Principes de la chirurgie en urgence pour HDB massive : Les épisodes d’HDB cessent spontanément dans 75% des cas et 95% des malades ayant une HDB nécessitent une transfusion de moins de 4 culots globulaires. Néanmoins 10 à 25% des malades ayant une HDB massive nécessiteront un traitement chirurgical (7).Plusieurs situations sont donc possibles en fonction de l’anamnèse et des explorations réalisées en pré-opératoire devant une HDB nécessitant un recours à la chirurgie en urgence : - une localisation certaine de l’origine du saignement en pré-opératoire. - une localisation peu précise (saignement colique ou grêlique). - absence de localisation.
Choix de la voie d’abord : La laparotomie est la règle pour le traitement des hémorragies digestives basses massives nécessitant un traitement chirurgical en urgence. La laparoscopie prend une part de plus en plus importante dans la littérature lorsqu’un diverticule de Meckel est suspecté. De même des observations de chirurgie colique pour hémorragie digestive massive dont l’origine diverticulaire était localisée de façon précise sont rapportées dans la littérature. Le nombre de ces observations est limité pour pouvoir édicter des règles, la particularité n’étant pas la faisabilité de la chirurgie colique ou sur le grêle par laparoscopie mais l’utilisation de la laparoscopie dans ce contexte (état de choc hémorragique). Le point important ici semble être la nécessité d’une localisation précise en pré-opératoire de l’origine du saignement car l’exploration ne pôurra compter que sur l’inspection, la palpation en laparoscopie dans ce contexte nous semblant moins précise qu’en laparotomie. Le rétablissement de la continuité digestive par réalisation d’anastomose non protégée est la règle lorsque la localisation pré-opératoire est précise et lorsque le contrôle chirurgical du saignement permet une correction de l’état de choc hémorragique effectif en per-opératoire. Concernant l’absence de préparation colique, les règles de la chirurgie élective s’appliquent à cette situation. L’exploration : 1° temps : En pré-opératoire immédiat au bloc opératoire : examen proctologique, toucher rectal et rectoscopie au tube rigide. 2° temps : inspection et palpation méticuleuse de l’ensemble du tube digestif en aval de l’angle de Treitz. 1° Situation : L’origine du saignement localisée en pré-opératoire : La localisation précise en pré-opératoire du site de saignement est une situation idéale, mais il s’agit en pratique d’une situation rare. La recherche d’une localisation du site du saignement à tout prix peut se traduire par la répétition d’examens, l’attente, mais surtout peut retarder le traitement définitif avec un impact sur le pronostic en terme de morbidité et mortalité. Origine ano-rectale : Examen proctologique, toucher rectal et rectoscopie au tube rigide. Chirurgie proctologique par voie transanale : hémorroïdectomie, hémostase élective, résection d’une tumeur villeuse …. Origine colique ou grêlique : Lorsque la localisation précise d’une lésion saignant de façon active a été obtenue par une artériographie ou une endoscopie sans succès thérapeutique de ces techniques le traitement chirurgical est la résection digestive segmentaire. - Origine colique : 1° cause est l’origine diverticulaire, la 2° cause les angiodysplasies. - Origine grêlique : Résection de grêle segmentaire.(malformation artério-veineuse 1° cause, néoplasie étiologie importante ( intérêt parfois du scanner multibarette), Meckel, diverticules) Coelioscopie 1° : chez les sujets jeunes pour les diverticules de Meckel. 2° Situation : Origine colique ou grêlique retenue : mais localisation exacte au niveau du segment concerné restant imprécise Origine du saignement ‘’colique’’ localisation non précisée : Origine du saignement : intestin grêle exclut (absence de diverticule de Meckel, palpation, inspection, pas de présence de sang) Site de saignement évident retrouvé en per-opératoire : colectomie segmentaire Site de saignement non retrouvé : colectomie subtotale recommandée en raison du taux de récidive hémorragique important après les colectomies à l’aveugle et de la morbidité accrue. Dans une série Parkes (11) rapporte un taux de récidive hémorragique après colectomie segmentaire dirigée de 14% (artériographie positive) et de 42% après colectomie segmentaire à l’aveugle (artériographie négative). Les taux de morbidité et de mortalité étaient de 83% et 57% après colectomie segmentaire à l’aveugle. Le taux de récidive hémorragique était de 0% chez les malades ayant eu une colectomie subtotale. Les résultats dans différentes séries de la littérature de la colectomie subtotale, de la colectomie segmentaire dirigée et de la colectomie segmentaire à l’aveugle dans le contexte d’HDB sont raportés dans le tableau 1 (12). Ces résultats montrent que devant une hémorragie d’origine colique nécessitant un traitement chirurgical le traitement de référence est la colectomie segmentaire dirigée. En l’absence d’une localisation précise du site de saignement la colectomie subtotale est le meilleure traitement. La réalisation de colotomies (nettoyage de la lumière colique, tamponnement ou endoscopie)et la recherche per-opératoire d’un site de saignement par inspection visuelle endoluminale n’est pas évaluable dans la littérature. Tableau 1 : Origine du saignement ‘’grêlique’’ non précise : Cas particulier du diverticule de Meckel Coelioscopie première : - En cas d’hémorragie persistante ou récidivante malgré une scintigraphie négative, une coelioscopie peut être envisagée notamment chez les enfants et les sujets jeunes. - la sensibilité de la scintigraphie au Tc dans la détection d’un diverticule de Meckel est de 85% et sa spécificité de 95% (8) ; la sensibilité peut atteindre 90 à 95% avec l’utilisation de Cimétidine. - Etat hémodynamique et expérience de l’opérateur compatibles avec la laparoscopie. 1° temps : exploration (inspection et palpation) Origine grêlique hautement suspectée en per-opératoire : (sang rouge dans le grêle, hémorragie digestive d’origine obscure déjà explorée) Site de saignement évident retrouvé à l’exploration : résection de grêle segmentaire. 2° temps : enteroscopie per-op si disponible (parfois prévue lors d’une récidive). L’entéroscopie per-opératoire : a une place lorsque l’on se trouve devant une hémorragie digestive dite ‘’d’origine obscure’’ massive et ou récidivante (c’est à dire avec fibroscopie et coloscopie pré-opératoire ne retrouvant pas d’argument pour un saignement d’origine digestive supérieure ou colique). Bien que l’intestin grêle soit rarement à l’origine du saignement dans les HDB : 0,9 à 7% des cas, il est à l’origine du saignement dans 45 à 75% dans la sous population des malades ayant une hémorragie digestive dite obscure ou d’origine inexpliquée (9). Dans une série (10) de 29 malades sur 4 ans ayant des hémorragies digestives obscures avec pour origine l’intestin grêle, le contrôle de l’hémorragie s’est fait dans : 41% des cas par recours à la chirurgie, 14% des cas par arrêt spontané du saignement, 14% des cas par un contrôle endoscopique et dans 14% des cas par l’artériographie. 1 décès était observé dans le groupe chirurgie (10%) et 2 dans le reste de la série. Douard (9) dans une série de 25 malades ayant une hémorragie digestive d’origine inexpliquée montre que l’entéroscopie per-opératoire a permis la localisation du saignement au niveau de l’intestin grêle chez 16 malades sur 20 avec chez 3 malades sur les 16 un diagnostic fait à l’inspection. La sensibilité de l’entéroscopie per-opératoire était donc de 65%. L’entéroscopie per-op peut servir à localiser de façon précise des lésions purement muqueuses non palpables vues à la vidéo-capsule et dont le traitement est chirurgical. Site de saignement non retrouvé : Stratégie en 2 temps iléostomies multiples suivies d’endoscopies (1) visant une localisation lors de la récidive du saignement. Résection du grêle à l’aveugle : solution non recommandée. Iléotomies multiples : nettoyage de la lumière intestinale, tamponnement à la recherche d’un site évident de saignement par inspection visuelle non évaluable dans la littérature. 3° Situation : Origine du saignement non localisée en pré-opératoire ni en per-opératoire: Origine du saignement : ni le grêle ni le colon ne peuvent être exclut : Stratégie en 2 temps : iléostomies multiples et colostomies suivies d’endoscopies (1) visant une localisation lors de la récidive du saignement CONCLUSION : Devant une HDB en situation d’urgence, la localisation préopératoire est souhaitable mais non nécessaire. Le recours à la chirurgie en situation aiguë doit être discuté de façon pluridisciplinaire avant que la barrière des 10 culots globulaires transfusés ne soit atteinte. Pour les hémorragies digestives d’origine colique : lorsqu’elles sont localisées en pré-opératoire une résection limitée est la référence. En l’absence de localisation pré-opératoire la colectomie subtotale est une option fiable. En l’absence de localisation pré-opératoire devant une hémorragie digestive d’origine grêlique, une ou plusieurs iléostomies doivent être réalisées de façon à aider à la localisation endoscopique pour diriger la résection.
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