LE TRAITEMENT DES HEMORRAGIES ULCEREUSES DUODENALES
LE TRAITEMENT DES HEMORRAGIES ULCEREUSES DUODENALES 
Préparation. A l’arrivée du malade, l’objectif est triple : juger de la gravité, débuter le traitement symptomatique, préparer à la fibroscopie (dont le degré d’urgence est fonction de la gravité. Une hémorragie minime peut évoluer vers une hémorragie cataclysmique : avant le diagnostic lésionnel, toute hémorragie aiguë justifie la même prise en charge. Evaluation de la gravité Pouls, Pression Artérielle, Fréquence Respiratoire, hématocrite Agitation, sueurs, marbrures, soif, pâleur Traitement symptomatique En cas de signe de gravité, prévenir réanimateur et équipe chirurgicale 2 voies d’abord de bon calibre (au moins 18 gauges) Oxygène nasal (5 litres/min) Surveillance : TA par Dinamap/5 à 10 min, saturomètre Perfusion de macromolécules en cas d’instabilité hémodynamique (hestéril) Prélèvement : groupe (2 déterminations), rhésus, RAI, NFS, ionogramme sanguin, hémostase. Poser une sonde naso-gastrique (SNG) (charrière 18 ou 20) Préparation à la fibroscopie Lavage gastrique au sérum physiologique à température ambiante (le sérum glacé inhibe l’action des enzymes hémostatiques. L’objectif est d’obtenir un lavage clair afin de permettre la fibroscopie dans les meilleures conditions. L’absence de sang dans la SNG, ne témoigne pas de l’absence d’hémorragie digestive haute. Le pylore peut empêcher le reflux d’une authentique hémorragie bulbaire
Qu’attend-on de la fibroscopie ?
Ce chapitre ne devrait être qu’une courte introduction à l’exposé de Gilles Pelletier sur quand faire la fibroscopie et que faire lors de la fibroscopie. Car en fait le médecin comme le malade attendent tout de la fibroscopie : le diagnostic étiologique ; le pronostic et même le traitement. L’espoir est lourd : le fait même que la majorité des 65000 hémorragies digestives hautes annuelles soit prise en charge en urgence, pose le fond du problème, il faut que l’endoscopie soit faisable 24 h/24 ! Il faut de surcroît qu’elle soit efficace, que les techniques interventionnelles soient maîtrisées et qu’elle s’intègre parfaitement dans une séquence thérapeutique complexe (réanimation, traitement, puis prévention, dépistage et traitement d’une récidive). Au-delà des attentes évidentes déjà mentionnées nous souhaitons souligner trois aspects essentiels de l’endoscopie lors de la prise en charge des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse : elle doit être disponible, qualifiée et ses conclusions doivent être décisives pour la prise en charge globale de l’épisode hémorragique.
La disponibilité : la mobilisation des ressources que représente la réalisation d’une endoscopie autre avec éventuellement un geste d’hémostase ne saurait s’adresser à toute hémorragie digestive en urgence. En revanche, l’incertitude étiologique et la perspective d’un geste thérapeutique immédiatement efficace ont conduit à exiger une réalisation immédiate. Deux fois sur trois cette prise en charge se déroule en milieu hospitalier ( moitié en CHU et moitié en CH), dans 20 % des cas en établissement de soin privé et dans 10 % des cas en cabinet. Elle repose donc le plus souvent dans sa forme urgente sur la mise en jeu d’une astreinte organisée ou non. Il faut donc que les indications du demandeur et ses exigences soient cohérentes avec les possibilités de l’exécutant d’une part et que, d’autre part, le bénéfice attendu de l’examen soit immédiatement acquis. Les critères de réalisation en urgence ou différée d’une endoscopie digestive haute doivent être clairs et partagés par les différents praticiens. Une évaluation en Ile de France a montré que l’appel du fibroscopiste de garde entraînait son déplacement dans trois cas sur quatre ; ceci montre qu’il existe une phase de discussion de l’indication précise de l’acte endoscopique. la mobilisation des ressources que représente la réalisation d’une endoscopie autre avec éventuellement un geste d’hémostase ne saurait s’adresser à toute hémorragie digestive en urgence. En revanche, l’incertitude étiologique et la perspective d’un geste thérapeutique immédiatement efficace ont conduit à exiger une réalisation immédiate. Deux fois sur trois cette prise en charge se déroule en milieu hospitalier ( moitié en CHU et moitié en CH), dans 20 % des cas en établissement de soin privé et dans 10 % des cas en cabinet. Elle repose donc le plus souvent dans sa formeurgente sur la mise en jeu d’une astreinte organisée ou non. Il faut donc que les indications du demandeur et ses exigences soient cohérentes avec les possibilités de l’exécutant d’une part et que, d’autre part, le bénéfice attendu de l’examen soit immédiatement acquis. Les critères de réalisation en urgence ou différée d’une endoscopie digestive haute doivent être clairs et partagés par les différents praticiens. Une évaluation en Ile de France a montré que l’appel du fibroscopiste de garde entraînait son déplacement dans trois cas sur quatre ; ceci montre qu’il existe une phase de discussion de l’indication précise de l’acte endoscopique. L’endoscopie doit être qualifiée, c’est à dire que son auteur doit être capable de réaliser les gestes d’hémostase adaptés, souvent dans des circonstances difficiles liées à l’urgence et à la présence d’une hémorragie active. c’est à dire que son auteur doit être capable de réaliser les gestes d’hémostase adaptés, souvent dans des circonstances difficiles liées à l’urgence et à la présence d’une hémorragie active. Aujourd’hui chaque endoscopiste doit être en mesure de poser l’indication, de faire le choix technique et de réaliser l’injection hémostatique quand elle est nécessaire. En effet, l’étude précédemment citée a montré qu’un geste d’hémostase était réalisé environ une fois sur trois lors d’une endoscopie pour hémorragie digestive haute. Une enquête de la Société Française d’Endoscopie Digestive a évalué à un peu plus de 5000 le nombre d’actes d’hémostase hors varice œsophagienne, soit moins de 2 cas par an et par gastro-entérologue réalisant des endoscopies en France. Même s’il ne s’agit que d’une moyenne qui ne prend pas en compte l’hyperspécialisation que peuvent avoir certains endoscopistes, elle pose le problème de l’expérience de l’opérateur, qui comme pour tous les actes interventionnels est l’une des clefs de la réussite. Avant même l’étape thérapeutique, il a été souligné dans plusieurs étude que la concordance inter-observateur dans la description des lésions hémorragiques était mauvaise ou moyenne et perfectible après apprentissage. Encore faut-il aussi que tous les moyens soient mis en œuvre pour faciliter ces gestes (en particulier par une préparation efficace de l’estomac) et pour obtenir la collaboration ou la sédation du patient. Enfin, les données et les conclusions de l’endoscopie initiale sont capitales et sont destinées à être partagées par les praticiens ayant la charge du suivi du patient au décours de l’acte en particulier vis-à-vis du risque de récidive et du traitement de celle-ci. et sont destinées à être partagées par les praticiens ayant la charge du suivi du patient au décours de l’acte en particulier vis-à-vis du risque de récidive et du traitement de celle-ci. La qualité du compte-rendu est fondamentale car l’analyse de ce document confronté à l’évolution clinique est à la base des choix stratégiques au-delà de l’épisode le plus aigu. La description de l’endoscopie initiale sera prise en compte par le chirurgien, le réanimateur et même un nouvel endoscopiste lors d’une récidive hémorragique suspectée ou avérée. Nous n’avons pas retrouvé de recommandation relative à la précision des comptes-rendus d’endoscopie en France, mais à défaut il ne nous semble pas inutile de colliger les données dont tout chirurgien amené à participer à la prise en charge d’une hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse souhaite disposer : les conditions de l’examen ainsi que la fiabilité que l’endoscopiste accorde à ses constatations sont capitales afin de décider éventuellement d’un nouvel examen la liste des segments examinés doit être précisée (en particulier le duodénum distal) avec leur description même si une lésion hémorragique a été identifiée avec certitude, La localisation de la lésion hémorragique, quand elle est identifiée, avec une tentative d’orientation (face antérieure ou postérieure) doit être précisée et quand cela est impossible, cette difficulté doit être clairement signalée. La description de la lésion ne doit pas se limiter à une classification de Forrest mais reprendre les différentes caractéristiques de la lésion : taille, aspect creusant, caillot, vaisseau visible, saignement actif diffus ou en jet, etc… L’imputabilité de l’hémorragie à la lésion décrite doit être étayée. La réalisation du geste d’hémostase endoscopique doit être détaillée : son site d’application, le produit et le volume utilisés, et surtout l’efficacité observée du geste. La précision et l'exhaustivité du compte-rendu de la fibroscopie initiale nous semble être un témoignage de la qualité de l'examen et de la compétence de l'opérateur. Ceci est indispensable car ce document sera la base de la stratégie thérapeutique et en particulier des orientations qui seront prises devant une éventuelle récidive. Quand faire la fibroscopie ? La fibroscopie a un triple but : diagnostique, pronostique et thérapeutique. Pour remplir cette triple fonction, la fibroscopie doit être réalisée rapidement. chez un malade perfusé, ayant un état hémodynamique satisfaisant, conscient (sinon une intubation est nécessaire), après lavage gastrique par un endoscopiste entraîné, disposant du matériel nécessaire et d’une aide opératoire Classification des malades et traitements endoscopiques Il existe des facteurs pronostiques cliniques et endoscopiques de récidive hémorragique et de décès. Différents scores pronostiques ont été proposés. Pour le décès, les facteurs liés au terrain sont les plus importants. Pour la poursuite ou la récidive hémorragiques, en dehors de la notion clinique d’abondance, les facteurs anatomiques et endoscopiques sont essentiels : gros ulcère, face postérieure du bulbe, présence de sang rouge et aspect endoscopique de l’ulcère pour lequel la classification de Forrest est la plus utilisée (Tableau 1). Il y a indication à un traitement endoscopique pour les malades des stades de Forrest Ia à IIa
Tableau 1 : Classification de Forrest : Classification de Forrest Ia : hémorragie en jet Ib : suintement hémorragique IIa : vaisseau visible non hémorragique IIb : caillot adhérent IIc : tâches noirâtres III : cratère à fond propre Différentes méthodes de traitement endoscopique ont été proposées : injections, méthodes thermiques, pose de clips. Le traitement endoscopique est réalisable dans environ 90% des ulcères gastroduodénaux (probablement un peu moins dans le bulbe). Après de multiples évaluations et méta-analyses, on peut conclure qu’aucune méthode n’est supérieure à une autre, et que les associations ne font pas mieux qu’un traitement isolé. Le traitement endoscopique diminue le risque de récidive hémorragique des groupes à risque élevé (stades I et IIa) à environ 15-20% (contre plus de 50% spontanément). Il a tendance à diminuer le nombre de transfusion, d’intervention chirurgicale et la mortalité. En France, c’est l’injection d’épinéphrine qui est la plus utilisée.
Identification des malades à risque de récidive hémorragique ? Les facteurs pronostiques de l’hémorragie ulcéreuse duodénale sont de trois types : le terrain, la gravité de l’hémorragie, et les caractéristiques de l’ulcère. Le terrain L’âge ou le score ASA Les affections associées (selon leur nombre, leur gravité, leur caractère aiguë ou chronique). La gravité de l’hémorragie Présence de signes de Choc (baisse de la PA > 40 mmHg) Hématocrite < 30% Unités sanguines nécessaires (>6 en quatre jours) Les caractéristiques de l’ulcère Sa topographie (face postérieure du duodénum ?) Son aspect : Classification de Forrest (cf. infra) Selon les études ces différents critères prennent un poids différent. Néanmoins, leur conjonction doit faire suspecter un risque fort de tendance à la récidive. Le score de Baylor est un score cumulatif prenant en compte les différents critères.
Prise en charge des malades à haut risque L’appellation de patient à haut risque a une double signification : d’une part le risque de récidive hémorragique est élevé, et d’autre part, il s’agit de patients qui du fait de leur terrain physiologique et pathologique ont d’emblée un pronostic réservé. Pour se résumer les facteurs prédictifs de récidive qui ont été identifiés par les rares études ayant réalisé une analyse multivariée sont : - taille de l’ulcère (>2cm) - localisation de l’ulcère (postérieur sur le duodénum, haut sur la petite courbure) - l’existence d’un choc - l’observation d’un saignement actif. En revanche les études des facteurs qui contribuent à obérer la survie sont plus rares et moins conclusives en fonction des populations auxquelles elles s’adressent. Pour Bourienne, trois facteurs, en analyse multivariée influencent négativement la survie lors d’une hémorragie ulcéreuse : - le score ASA : cette corrélation a été mise en évidence dans deux études - le score de Goldman : ce score est moins usité et relève surtout l’existence de co-morbidité cardio-vasculaire qu’il pondère lourdement (infarctus récent, troubles du rythmes) mais aussi l’état général (age < 70 ans, caractère grabataire) et la prise en charge en urgence. - la survenue d’une récidive est l’élément qui semble peser le plus lourd et l’on rejoint donc la première dimension de notre analyse du haut risque. Ce risque dans une population de malade ayant présenté une hémorragie liée à un ulcère classé I a ou b , II a ou b de la classification de Forrest est de 28% avec une date moyenne de survenue de 2,7 jours après l'épisode initial. Il s'ensuit que tout sujet à haut risque de récidive hémorragique, est exposé à un risque de mortalité accru et ce d'autant plus qu'il présente une co-morbidité. Si le risque vital est engagé par la survenue d'une récidive, la prévention ou la maîtrise de celle ci devient un enjeu capital en particulier chez les sujets dont l'état général est précaire ou déjà altéré. La prise en charge de tels malades repose sur une surveillance en milieu adapté et sur l'adoption d'une stratégie claire : Le séjour ne peut s'envisager qu'en structure de soins intensifs ou de réanimation chirurgicale ou médicale à condition de disposer d'une équipe chirurgicale sur site. La surveillance doit permettre le dépistage d’une récidive hémorragique et /ou de ses conséquences hémodynamiques et permettre la réanimation du patient dans l’attente de l’engagement du traitement. La réalisation d’une seconde endoscopie systématique n’est pas recommandée actuellement, même si une étude a rapporté que la réalisation d’endoscopies répétées (quotidiennes) pour un sous-groupe de malades à haut risque avait réduit le nombre de récidive sans modifier la survie. Il faut toutefois savoir avoir recours à un second examen si la qualité ou la fiabilité de la première endoscopie semble insuffisant. ne peut s'envisager qu'en structure de soins intensifs ou de réanimation chirurgicale ou médicale à condition de disposer d'une équipe chirurgicale sur site. La surveillance doit permettre le dépistage d’une récidive hémorragique et /ou de ses conséquences hémodynamiques et permettre la réanimation du patient dans l’attente de l’engagement du traitement. La réalisation d’une seconde endoscopie systématique n’est pas recommandée actuellement, même si une étude a rapporté que la réalisation d’endoscopies répétées (quotidiennes) pour un sous-groupe de malades à haut risque avait réduit le nombre de récidive sans modifier la survie. Il faut toutefois savoir avoir recours à un second examen si la qualité ou la fiabilité de la première endoscopie semble insuffisant. L’attitude thérapeutique doit clairement être définie : en effet, celle-ci est loin d’être consensuelle en théorie d’une part et d’autre part dans la pratique, des intervenants multiples peuvent se succéder en charge des patients et avoir chacun leurs convictions confrontées au risque ou à la survenue de récidive. Pour étayer cette hétérogénéité de prise en charge, on peut citer l’étude de Rockall qui a décrit pour des patients de gravité équivalente un recours à un traitement chirurgical quatre fois plus important lorsque le patient était pris en charge dans une unité chirurgicale. En revanche il a également été décrit une surmortalité si la prise en charge était débutée en milieu médical différent ainsi le recours à un acte chirurgical en particulier chez les sujets âgés. Un retard à la prise de décision et en particulier le délai entre l’hémorragie et l’intervention est un facteur de mortalité. doit clairement être définie : en effet, celle-ci est loin d’être consensuelle en théorie d’une part et d’autre part dans la pratique, des intervenants multiples peuvent se succéder en charge des patients et avoir chacun leurs convictions confrontées au risque ou à la survenue de récidive. Pour étayer cette hétérogénéité de prise en charge, on peut citer l’étude de Rockall qui a décrit pour des patients de gravité équivalente un recours à un traitement chirurgical quatre fois plus important lorsque le patient était pris en charge dans une unité chirurgicale. En revanche il a également été décrit une surmortalité si la prise en charge était débutée en milieu médical différent ainsi le recours à un acte chirurgical en particulier chez les sujets âgés. Un retard à la prise de décision et en particulier le délai entre l’hémorragie et l’intervention est un facteur de mortalité. Le choix thérapeutique doit être anticipé chez ces patients où la récidive est très vraisemblable, et la problématique se résume à deux questions dont les réponses doivent être discutées dès le résultat initial de l'endoscopie car on dispose alors de tous les éléments pour prendre cette décision. En cas de récidive hémodynamiquement significative, le nouveau traitement tenté sera-t-il endoscopique ou chirurgical ? Le malade doit-il être opéré préventivement, avant toute récidive ou simplement surveillé et traité médicalement ? La première question reste débattue même s’il existe un essai randomisé récent qui a conclu qu’une nouvelle hémostase endoscopique diminuait le recours à la chirurgie sans modifier la survie et en diminuant les complications. En revanche cet essai a aussi démontré qu’une hypotension ou ayant un ulcère de taille supérieure à 2 cm sont des facteurs prédictifs indépendants d’échec de cette nouvelle hémostase endoscopique. Par ailleurs les techniques d’hémostase endoscopiques plus sophistiquées qui sont alors employées (thermocoagulation) se compliquent quatre fois plus que les techniques utilisées à la phase initiale. Il reste donc à notre sens justifié d’envisager un traitement chirurgical de la récidive lorsque les conditions défavorables (choc et taille) sont réunies. L’intérêt de faire précéder cette intervention d’une endoscopie préalable afin d’obtenir une hémostase temporaire n’est pas documenté. Encore faut-il que l’examen initial soit de qualité et sans ambiguïté. La seconde question est celle d’une chirurgie semi-élective qui n’aurait pas les risques d’une intervention en urgence, réalisée dans l’intervalle libre qui sépare un geste endoscopique efficace d’une récidive qui surviendra dans près d’un tiers des cas. Nous la traiterons au chapitre suivant.
Prise en charge et traitement des malades à faible risque Les malades des stades IIb, IIc et III ont un faible risque de récidive (respectivement environ 20, 10 et 3%). Plus de 90% des récidives surviennent dans les 3-4 premiers jours. Pour les malades du stade III, l’hospitalisation n’est pas indispensable pour plusieurs équipes. Pour les stades IIb et IIc, une surveillance de 3 jours est proposée. Le traitement médical doit comprendre une forte dose d’IPP pendant les 3 à 5 premiers jours (80mg d’équivalent Oméprazole), puis le traitement de la maladie ulcéreuse. Helicobacter pylori doit être systématiquement recherché et traité. Chez ces malades, le contrôle de l’efficacité de l’éradication est nécessaire. Endoscopie itérative Après traitement endoscopique, 15 à 20% des malades vont récidiver. Dans la plupart des cas, un deuxième traitement endoscopique est réalisable et permet un contrôle définitif de l’hémorragie dans 70% des cas. Les facteurs d’échec du retraitement endoscopique sont l’existence d’une hypotension initiale, une taille d’ulcère > 2cm et sa localisation à la face postérieure du bulbe.
Indications de la chirurgie en urgence, semi-élective Les indications de la chirurgie pour l'ulcère hémorragique sont difficiles à établir de façon factuelle pour plusieurs raisons : les patients présentant les hémorragies les plus sévères et les échecs ou les impossibilités de traitements endoscopiques sont toujours opérés, les différents travaux chirurgicaux rassemblant un nombre important de patients sont souvent antérieurs à l'endoscopie interventionnelle, ou bien ont connu une période d'inclusion suffisamment longue pour que ces techniques évoluent, Il n'y a pas d'essai comparatif récent ou non et contrôlé qui compare les deux méthodes. Les nombreuses techniques endoscopiques bien que souvent décrites comme équivalentes en terme de résultats, évoluent rapidement (scléroses diverses, thermocoagulation, ligature….) Alors que les techniques chirurgicales proposées dans cette indication sont peu nombreuses et stables. Le recours à la chirurgie peut s’envisager dans trois circonstances : La chirurgie en urgence d’emblée en cas d’hémorragie massive, d’échec du traitement endoscopique ; la chirurgie en urgence en cas de récidive hémorragique ; la chirurgie semi-élective, après une stabilisation par le traitement endoscopique et avant toute récidive. Les études portant sur les résultats des techniques chirurgicales mélangent le plus souvent ces trois types de situations et il est difficile d’associer à l’une d’entre elle une recommandation particulière en matière de procédure à réaliser (1). Il faut envisager successivement les deux questions : Quand opérer un patient victime d’une hémorragie ulcéreuse et quel geste effectuer ? Quand opérer un patient victime d’une hémorragie ulcéreuse ? Les études épidémiologiques montrent que les hémorragies liées aux ulcères duodénaux diminuent dans plusieurs pays et que la diminution est moins marquée pour les ulcères gastriques. En revanche le nombre d'interventions en urgence semble stable ces trente dernières années. Dans différentes études non contrôlées, le taux de recours à la chirurgie en cas d'ulcère hémorragique varie de 1 à 17 % . Ceci s’explique par les différences de recrutement, les différences en terme d’expertise endoscopique et aussi par les critères d’exclusion des différentes études. Les études épidémiologiques montrent que les hémorragies liées aux ulcères duodénaux diminuent dans plusieurs pays et que la diminution est moins marquée pour les ulcères gastriques. En revanche le nombre d'interventions en urgence semble stable ces trente dernières années. Dans différentes études non contrôlées, le taux de recours à la chirurgie en cas d'ulcère hémorragique varie de 1 à 17 % . Ceci s’explique par les différences de recrutement, les différences en terme d’expertise endoscopique et aussi par les critères d’exclusion des différentes études. Dans le contexte de l’urgence, soit d’emblée après une fibroscopie inefficace, soit lors d’une première ou seconde récidive, l’indication repose sur le " caractère incontrôlable " de l’hémorragie… Si l’instabilité hémodynamique, la médiocre réponse au remplissage ou l’observation d’un saignement actif en endoscopie ne posent pas de question, une hémorragie dite persistante peut rendre cette indication difficile. Deux arguments peuvent aider à la décision : Dans les publications, le seuil habituellement retenu en terme de besoin transfusionnel est de 4 unités globulaires par 24 heures . Le délai opératoire dans ce contexte est un facteur de mortalité important et la décision doit être rapide. Il a été montré une surmortalité après trois jour d’hémorragie… la comorbidité du patient à ce stade doit être plutôt perçue comme une raison supplémentaire à une décision chirurgicale précoce. Dans le cas d’une hémorragie stabilisée par un traitement endoscopique efficace, l’opportunité d’une chirurgie semi-élective dans de bonnes conditions avant la survenue d’une récidive est discutée. Deux séries randomisées qui ne sont pas exemptes de critique et d’autres avec comparaisons historiques concluent qu’une telle attitude serait bénéfique pour un groupe de patient à haut risque mais serait nuisible dans les autres sous-groupes. Les sous groupes théoriquement favorisés par cette prise en charge seraient les grade FIa et FIIa (classification de Forrest : Saignement actif ou vaisseau visible) associé à une déglobulisation importante (hémoglobinémie < 8g/dL ou besoin transfusionnels > 4 unités par 24h). Ces critères ne sont pas précisément ceux qui sont retenus pour prédire l’échec d’une nouvelle sclérose endoscopique et donc la possibilité d’une nouvelle endoscopie est en compétition directe avec l’option chirurgicale précoce. Il n’y a pas d’argument fort pour choisir entre attentisme et chirurgie semi-élective, même si des algorithmes décisionnels ont été proposés. Comme pour la stratégie à adopter en cas de récidive, l’indication doit être discutée au cas par cas, en tentant d’une part d’identifier les plus forts risques de récidive mais aussi d’apprécier avec l’endoscopiste qui a effectué le premier geste les possibilités techniques de geste complémentaire. Quel geste effectuer ? Les possibilités thérapeutiques sont : La duodénotomie avec suture hémostatique de l’ulcère. L’association au geste précédent d’une ligature d’amont et d’aval de l’artère gastro-duodénale. La résection antro-duodénale avec anastomose gastro-jéjunale. L’association d’une vagotomie quel que soit sont type est très discutable dans les deux premier cas puisque son objectif de prévenir la récidive de la maladie ulcéreuse peut être atteint par l’éradication de l’hélicobacter pylori. Quant à l’association d’une vagotomie à une résection antro-duodénale, celle-ci peut être discutée en fonction de l’état du patient, et de l’extension de la résection gastrique. Dans la littérature, seules deux études randomisées comparent résection et hémostase locale. Il n’y a pas de différence en terme de mortalité entre ces différents gestes. En revanche la récidive hémorragique est significativement moins fréquente après résection. La morbidité et en particulier la fréquence des fistules duodénales post-opératoire est plus importante après résection, mais si les résultats sont considérés en intention de traiter, la morbidité additionnelle liée aux réinterventions après suture simple fait disparaître la différence. Ainsi, il semble que le fait de ne pas laisser la zone ulcéreuse hémorragique dans le circuit digestif soit un élément clef en matière de prévention de la récidive hémorragique. Il s’agit pourtant là d’un geste chirurgical plus long, plus complexe et surtout plus difficile (en particulier pour un ulcère ancien et scléreux ou après des injections sclérosantes multiples). La gravité de l’hémorragie comme le terrain du patient ne sont pas des éléments qui doivent contre-indiquer cette procédure. L’intervention dite de Weinberg qui associe à la suture hémostatique de l’ulcère, la ligature de l’artère gastro-duodénale en amont et en aval de son passage rétro-duodénal n’a pas été appréciée dans des études randomisées mais serait efficace et pourrait être réalisée si l’antro-duodénectomie est difficile ou impossible… La résection antro-duodénale semble donc être actuellement la procédure de choix devant un ulcère duodénal hémorragique, lors d’une chirurgie d’emblée , d’une récidive ou d’une intervention semi-élective. Techniques d’hémostase-résection Plusieurs possibilités d’hémostases sont envisageables. Parmi elles, deux sont à retenir (gastrectomie distale emportant l’ulcère, l’hémostase directe et indirecte ou "triple hémostase"), deux sont à exclure (l’hémostase directe seule, antrectomie d’exclusion). Ces deux dernières sont, en effet, grevées d’un fort taux de récidive. De plus, l’antrectomie d’exclusion ferme toutes possibilités de gestes endoscopiques d’hémostase en cas de récidive. De nombreuses études ont comparé la gastrectomie versus la "triple hémostase ". Si le taux de récidive est significativement plus faible avec la première technique (3 % versus 17 %), la morbidité est plus importante (fistule duodénale), et la mortalité est équivalente (de l’ordre de 20 %). Le choix entre ces deux techniques dépendra donc de l’expérience de l’opérateur, des constatations per opératoires, et du terrain du malade. Nous traiterons ces deux techniques Dans tous les cas
L’installation du malade Décubitus dorsal Bras en croix Billot transversal situé sous la pointe des omoplates Piquets à la tête du malade
L’incision Médiane xipho-(sous)-ombilicale Bi sous-costale
L’exposition Section du ligament rond Valve pour dégager les auvents costaux (Olivier, Rochard…)
Contrôle de l’hémorragie Pyloro-duodénotomie. On n’hésitera pas à ouvrir largement sur l’estomac afin d’évacuer les caillots et le sang souvent très abondants. En revanche l’ouverture vers le genu supérius sera moins importante (cf. infra). L’exploration du duodénum pourra être facilitée par l’utilisation de petites valves malléables ou des écarteurs de Faraboeuf. Lorsqu’il s’agit de l’érosion de la gastro-duodénale (GD), l’hémostase peut nécessiter temporairement le tamponnement à l’aide d’une pince de Kelly à bout rond ou l’introduction de l’extrémité de la pince dans l’artère, puis l’aiguillage par des points de fil de monofilament (4/0) de part et d’autre. Ce geste sera réalisé prudemment car dans ce contexte l'artère est très souvent fragilisée.
Bilan lésionnel et choix de la technique Un ulcère très inflammatoire, situé très à droite de l’artère GD, perforé bouché dans le pancréas ou dans les voies biliaires, fera préférer la triple exclusion. Toutefois, comme nous le verrons l’abord de l’artère GD au bord inférieur du duodénum est souvent très difficile dans ce contexte anatomique remanié.
La gastrectomie d’hémostase Il s’agit d’un geste difficile pour de nombreuses raisons. Premièrement cela impose de déjanter le duodénum sur environ deux à trois centimètres. En sachant qu’il s’agit souvent d’un ulcère calleux, rétractile, d’autant plus inflammatoire qu’il y a eu précédemment injection endoscopique de produits hémostatiques. L’exposition Abaissement de l’angle du colon droit et du méso-côlon transverse droit. Décollement rétro-duodéno-pancréatique jusqu’au bord gauche de l’aorte. Ouverture du petit épiplon et de l’arrière cavité des épiplons (section du ligament gastro-colique ou décollement colo-épiploïque). Geste de sécurité Si la lésion semble attirer le 2ème duodénum, il devient utile de repérer la papille (cf. infra). Nous utilisons volontiers la mise en place d’une sonde de Fogarty biliaire par voie trans-cystique. L’exérèse Lorsque la papille est repérée, il est parfois possible de créer un passage entre le duodénum et le pancréas permettant l’introduction d’une pince auto-suture TA. Le duodénum est ainsi fermé, et la dissociation du duodénum et du pancréas sera réalisée de droite à gauche. Dans le cas contraire, elle sera effectuée de gauche à droite, après avoir sectionné l’estomac, en effectuant des hémostases soigneuses et en étant extrêmement vigilant au pied du pédicule hépatique. Il n’est pas impératif d’enlever toute la paroi postérieure du duodénum, si cela fait courir un risque sur le pancréas ou les voies biliaires. Dans ce cas, en se contentera d’une mucosectomie duodénale sur la face postérieure.
Technique de fermeture de duodénum Si la section a été réalisée à la pince TA on pourra selon les habitudes enfouir ou non la tranche (rarement possible en cas d’ulcère inflammatoire). Dans le cas contraire, la fermeture du duodénum se fera par points séparés de gauche à droite et non dans le plan antéro-postérieur. Le plus souvent c’est le bord pancréatique du duodénum qui pose problème du manque d’étoffe. Toutefois, on ne cherchera pas à poursuivre la libération du duodénum car premièrement cela expose de nouveau à blesser la papille, et deuxièmement cela entraîne une dévascularisation de la tranche duodénale facteur de fistule du moignon. Après mise en place de deux points totaux aux deux extrémités de la suture, on pourra effectuer un surjet au monofilament résorbable 5/0 sur la muqueuse, afin de faciliter son enfouissement. Puis on effectuera des points séparés au monofilament résorbable 4/0. Cholangiographie – Cholécystectomie Elle permet de vérifier l’intégrité de la voie biliaire. En laissant un drain trans-cystique, il est possible de réaliser une radiographie post opératoire du duodénum en cas de suspicion de lésion. Le rétablissement digestif : : Gastro-entérostomie ou anastomose gastro-duodénale en fonction du siège de l’ulcère et de la paroi duodénale. Vagotomie (cf. infra) Drainage : le drainage du moignon duodénal est systématique. L’objectif étant de drainer une éventuelle fistule vers le flanc droit. Déclive, de gros calibre (drain thoracique 28 à 32), passant dans le hiatus de Winslow, laisser en place au moins cinq jours.
La triple hémostase L’exposition Décollement rétro-duodéno-pancréatique jusqu’au bord gauche de l’aorte. Ouverture du petit épiploon et de l’arrière cavité des épiploons (section du ligament gastro-colique ou décollement colo-épiploïque). Repérage l’artère GD au bord supérieur du duodénum Après être rentré dans la chemise de l’artère hépatique commune, la première artère à direction inférieure est l’artère GD. Après en avoir fait le tour au dissecteur, on en effectuera la ligature par un fil résorbable tréssé 2/0. Repérage l’artère GD au bord inférieur du duodénum La dissection de l’artère GD au bord inférieur du duodénum est souvent très difficile. En effet, l’ulcère entraîne une rétraction des tissus et une inflammation qui rend ce geste parfois dangereux. Néanmoins, moyennant une grande prudence, il est réalisable, en faisant soulever le grand épiploons et la face postérieur de l’estomac et du duodénum par l’aide. Après repérage de l’artère gastro-épiploïque droite on pourra effectuer une ligature appuyée de l’artère GD au monofilament non résorbable 4/0. Pyloroplastie Vagotomies (cf. infra). (cf. infra).
Vagotomie tronculaire, sélective, hypersélective - François Gayral La section des pneumogastriques a pour but de réduire l’acidité de l’estomac par interruption de la phase céphalique de la sécrétion gastrique. La section complète des nerfs de l’estomac, la vagotomie tronculaire a été la première réalisée et a été utilisée avec succès dans les hémorragies ulcéreuses en association avec la suture de l’ulcère hémorragique (opération de Weinberg). La vagotomie tronculaire entraîne une atonie gastrique, un spasme pylorique qui justifient l’adjonction d’un procédé de drainage de l’estomac, soit par pyloroplastie, soit par gastro-entérostomie (ou antrectomie). Les effets secondaires de ce traitement de la maladie ulcéreuse qui a été longtemps utilisé sont dominés par des troubles " dyspeptiques ", le dumping syndrome et la diarrhée. Pour réduire ces effets secondaires, des interventions plus électives au niveau de ces nerfs de l’estomac ont été conçues : La vagotomie sélective (Burge), relativement peu utilisée en France, avait pour originalité de supprimer toute l’innervation gastrique et antro-pylorique en préservant celle à destinée hépato-biliaire et le contingent cœliaque du pneumogastrique droit (qui se redistribue au tube digestif). Elle nécessitait aussi d’être associée à un geste de drainage. La vagotomie hypersélective (VHS) a cherché à préserver l’innervation du pylore et de l’antre (siège de la sécrétion de la gastrine) en supprimant l’innervation de la zone acido-sécrétante, le fundus de l’estomac. Elle ne nécessite pas a priori l’adjonction d’un procédé de drainage, mais si un geste doit être fait sur l’ulcère, il peut l’être au niveau d’une incision pyloro-duodénale (refermée en pyloroplastie) ou seulement duodénale pour une lésion limitée (avec duodénoplastie éventuelle). Elle a pu ainsi être proposée dans le traitement des ulcères hémorragiques plutôt dans des conditions de semi-urgence.
Technique opératoire Les points communs L’installation : Décubitus dorsal. Un atout important est réalisé par la surélévation thoracique à l’aide d’un coussin ou du billot de la table pour ouvrir l’angle entre le diaphragme et le plan postérieur (attention aux lésions plexiques lors de l’installation). : Décubitus dorsal. Un atout important est réalisé par la surélévation thoracique à l’aide d’un coussin ou du billot de la table pour ouvrir l’angle entre le diaphragme et le plan postérieur (attention aux lésions plexiques lors de l’installation). La voie d’abord : une incision médiane éventuellement para-ombilicale suffit à la réalisation de ce geste en urgence. Dans des conditions d’urgence moindre, un abord plus adapté à la morphologie peut être réalisé par une incision bi-sous-costale débordant à gauche. De manière encore plus circonstanciée, tous ces gestes de chirurgie gastrique ont pu être réalisés par cœlioscopie par des opérateurs entraînés bien évidemment en dehors des conditions d’urgence hémorragique préoccupante. : une incision médiane éventuellement para-ombilicale suffit à la réalisation de ce geste en urgence. Dans des conditions d’urgence moindre, un abord plus adapté à la morphologie peut être réalisé par une incision bi-sous-costale débordant à gauche. De manière encore plus circonstanciée, tous ces gestes de chirurgie gastrique ont pu être réalisés par cœlioscopie par des opérateurs entraînés bien évidemment en dehors des conditions d’urgence hémorragique préoccupante L’exposition : attention à la rate… Immédiatement libérées les quelques adhérences épiploïques éventuelles, avant tout geste de traction vers le bas de la grosse tubérosité et de la jonction oeso-gastrique. L’abord de celle-ci nécessite le réclinement du lobe gauche du foie avec si besoin la section du ligament triangulaire gauche. : attention à la rate… Immédiatement libérées les quelques adhérences épiploïques éventuelles, avant tout geste de traction vers le bas de la grosse tubérosité et de la jonction oeso-gastrique. L’abord de celle-ci nécessite le réclinement du lobe gauche du foie avec si besoin la section du ligament triangulaire gauche.
La vagotomie tronculaire Section du péritoine pré-oesophagien. Dissection et section de tous les rameaux à pneumogastriques. Pour cela, le X gauche antérieur étant habituellement déjà divisé, sa section doit comporter la section et l’hémostase de tous les rameaux qui se tendent à la face antérieure de l’œsophage et que l’on dissèque de haut en bas jusqu’au bord gauche. La section du X droit (postérieur) nécessite l’effondrement des tissus péri-oesophagiens après qu’ait été incisé le péritoine devant le pilier droit du diaphragme pour faciliter son identification. L’abaissement de la jonction oeso-gastrique par traction digitale peut y contribuer. Faire progressivement le tour de l’œsophage à ce niveau, sous contrôle de la vue, doit aussi y aider et permettre de repérer habituellement sur le pilier droit du diaphragme une corde mise en tension par ces diverses manœuvres. Il doit être disséqué et identifié avec certitude puis sectionné. La recherche d’autre rameau doit compléter ce temps opératoire en dépouillant la musculeuse œsophagienne sur plusieurs centimètres, sur toutes ses faces, à la recherche notamment d’une petite corde au bord gauche de l’œsophage qui correspond souvent à un rameau pneumogastrique (Grassi). L’adjonction d’un mécanisme anti-reflux n’est pas nécessaire en dehors de l’association d’un RGO. La réfection de l’angle de Hiss peut être proposée.
La vagotomie sélective Elle a eu peu de diffusion. La section des rameaux gastriques comporte la section des rameaux gastriques œsophagiens en préservant le tronc du X droit mais en coupant ses branches à destinée gastrique par la section du petit épiploon proche de l’estomac pour préserver aussi sa pars condensa support des branches à destinée hépato-biliaire. Pour cela sont contrôlés isolément l’œsophage, le pneumogastrique droit et la faux de la coronaire en réunissant ces 3 gestes au même niveau au bord droit de l’œsophage puis en sectionnant les éléments anatomiques évoqués (faux de la coronaire, rameaux pneumogastriques péri-oesophagiens). Pour cela sont contrôlés isolément l’œsophage, le pneumogastrique droit et la faux de la coronaire en réunissant ces 3 gestes au même niveau au bord droit de l’œsophage puis en sectionnant les éléments anatomiques évoqués (faux de la coronaire, rameaux pneumogastriques péri-oesophagiens).
La vagotomie hypersélective (Burge), relativement peu utilisée en France, avait pour originalité de supprimer toute l’innervation gastrique et antro-pylorique en préservant celle à destinée hépato-biliaire et le contingent cœliaque du pneumogastrique droit (qui se redistribue au tube digestif). Elle nécessitait aussi d’être associée à un geste de drainage. (VHS) a cherché à préserver l’innervation du pylore et de l’antre (siège de la sécrétion de la gastrine) en supprimant l’innervation de la zone acido-sécrétante, le fundus de l’estomac. Elle ne nécessite pas a priori l’adjonction d’un procédé de drainage, mais si un geste doit être fait sur l’ulcère, il peut l’être au niveau d’une incision pyloro-duodénale (refermée en pyloroplastie) ou seulement duodénale pour une lésion limitée (avec duodénoplastie éventuelle). Elle a pu ainsi être proposée dans le traitement des ulcères hémorragiques plutôt dans des conditions de semi-urgence Elle comporte la section du petit épiploon en respectant le nerf de Latarjet et sa trifurcation habituelle au niveau de l’antre. Cette section est faite progressivement de bas en haut en individualisant les différents pédicules vasculo-nerveux au niveau du feuillet antérieur puis au niveau du feuillet postérieur du petit épiploon. Cette section mène au bord droit de l’œsophage où il faut absolument respecter l’origine du nerf de Latarjet qui vient du X antérieur. La section des fibres vagales péri-oesophagiennes est faite alors sur 6 cm en faisant le tour de l’œsophage et en restant au contact de sa musculeuse. Toutes les tranches des pneumogastriques et du nerf de Latarjet vers le fundus de l’estomac et l’œsophage (sur 6 cm) doivent avoir été sectionnées. En alternative à la VHS a été proposée par Taylor la dénervation du fundus par une séro-myotomie antérieure associée à une vagotomie tronculaire postérieure. Les équivalents laparoscopiques ont également été proposés, comportant une séromyotomie par électrocoagulation ou par utilisation de pince à suture mécanique. Le contexte du traitement médical de la maladie ulcéreuse fait que ces interventions gastriques sophistiquées ont des indications maintenant rares. Les points chauds de la chirurgie Sans reprendre le détail des techniques de vagotomies, sutures ou antrectomie, il nous a semblé utile de reprendre certains écueils propres à cette chirurgie d'urgence. Les dangers de la distension gastrique Lors d'une hémorragie digestive active et suffisamment sévère pour entraîner une laparotomie, l'estomac est habituellement considérablement distendu par du sang et des caillots non réaspirables. La distension peut accrue par une insufflation lors d'une fibroscopie préalable ou d'une ventilation au masque au début de l'anesthésie. Cette distension entraîne un risque de blessure gastrique dès l'ouverture péritonéale si elle n'est pas suspectée ou après lors de la manipulation de l'estomac pour s'exposer la région post-pylorique. Une sonde naso-gastrique habituelle ( Charrière 16 ou 18 ) est incapable d'en assurer la vidange. Il est préférable d'avoir recours à un tube de Faucher de calibre supérieur mis en place par l'anesthésiste. Ceci limitera la contamination abdominale lors de la duodénotomie et gastrotomie exploratrice. La duodénotomie : elle doit être dans tous les cas longitudinale et le danger est son extension abusive vers l’aval, qui peut rendre difficile la réalisation d’une fermeture du moignon duodénal lors d’une antrectomie. Il est préférable de ne pas dépasser le premier duodénum. Il est préférable d’étendre l’incision en amont du pylore afin d’avoir une bonne exposition du segment pyloro-bulbaire. Le plus souvent l’exploration ne pose pas de problème avec une lésion dont les principales caractéristiques sont connues avant l’intervention. En revanche, en cas de lésion non repérée au préalable, ou non retrouvée à son site attendu lors de la duodénotomie, l’exploration duodénale est une procédure délicate : le traumatisme instrumental de la muqueuse duodénale (pince, écarteur, aspirateur) peut simuler des lésions hémorragiques. Celle –ci peut s’effectuer avec des lames malléables fines, alors que la muqueuse est asséchée à la compresse. elle doit être dans tous les cas longitudinale et le danger est son extension abusive vers l’aval, qui peut rendre difficile la réalisation d’une fermeture du moignon duodénal lors d’une antrectomie. Il est préférable de ne pas dépasser le premier duodénum. Il est préférable d’étendre l’incision en amont du pylore afin d’avoir une bonne exposition du segment pyloro-bulbaire. Le plus souvent l’exploration ne pose pas de problème avec une lésion dont les principales caractéristiques sont connues avant l’intervention. En revanche, en cas de lésion non repérée au préalable, ou non retrouvée à son site attendu lors de la duodénotomie, l’exploration duodénale est une procédure délicate : le traumatisme instrumental de la muqueuse duodénale (pince, écarteur, aspirateur) peut simuler des lésions hémorragiques. Celle –ci peut s’effectuer avec des lames malléables fines, alors que la muqueuse est asséchée à la compresse. Le repérage de la papille : si une antroduodénectomie est envisagée la reconnaissance de la papille est indispensable, en particulier si la section duodénale se situe au niveau ou en aval du genu superius : Il est classique de la décrire comme une petite zone indurée sur la paroi duodénale médiale mais cette palpation peut être prise en défaut. L'artifice le plus simple consiste à mettre en place par voie transcystique une sonde de fogarty biliaire (n°4 ou 5) et d'en repérer l'émergence en intraluminal au besoin en gonflant le ballonnet dans le duodénum si l'on souhaite la laisser à poste durant la dissection. Cette manœuvre rend indispensable la cholécystectomie. Le moignon cystique peut être alors soit lié d'emblée soit cathétérisé par un drain transcystique (type drain d'Escat) si l'on estime qu'il y a un haut risque de fistule du moignon duodénal. Il peut exister dans de rares cas une petite caroncule que l'on ne dépiste que par un écoulement de liquide pancréatique après éxérèse du duodénum. Si la papille principale est authentifiée en aval , cette petite caroncule peut être aveuglée par un point. La duodénectomie : la duodénectomie, si elle s'étend au-delà de la portion mobile du bulbe, ou s'il existe un ulcère scléreux et ancien devient difficile et peut conduire à des traumatismes pancréatiques et à des fistules secondaires. La réalisation de scléroses endoscopiques préalables rend également cette dissection difficile. La séquence des gestes qu'il nous semble souhaitable d'observer est la suivante: la duodénectomie, si elle s'étend au-delà de la portion mobile du bulbe, ou s'il existe un ulcère scléreux et ancien devient difficile et peut conduire à des traumatismes pancréatiques et à des fistules secondaires. La réalisation de scléroses endoscopiques préalables rend également cette dissection difficile. La séquence des gestes qu'il nous semble souhaitable d'observer est la suivante: décollement rétroduodéno-pancréatique repérage de la papille comme décrit ci-dessus dissection entre duodénum et pancréas en aval de la zone inflammatoire siège de l'ulcère ou de la sclérose. Les petites branches pancréatico-duodénales doivent être soigneusement et électivement coagulées à la pince bipolaire ou faire l'objet de fine ligature. cette dissection est poursuivie sur un segment limité jusqu'à ce qu'il soit possible de faire passer une pince de Kelly entre duodénum et pancréas d'avant en arrière. la pince de kelly peut saisir la partie la plus fine (et fixe) d'une pince TA et lui faire faire le passage inverse. Une fois l'agrafage réalisé, la section peut se faire en amont de ligne d'agrafe La résection du duodénum d'amont peut se faire très simplement de façon partielle, en laissant au contact du pancréas la zone la plus scléreuse et même de la muqueuse duodénale que l'on peut détruire secondairement La fermeture du moignon Il n’y a pas d’étude traitant spécifiquement du mode de fermeture idéal du moignon duodénal après gastrectomie totale ou partielle, et, a fortiori dans le contexte particulier de la chirurgie d’urgence pour ulcère hémorragique. Il ressort d’une revue récente de la littérature ( K Slim, J Chir, 2000 ;137 :5-12) que la suture directe ou l’agrafage ne semblent pas différents en terme de résultats et que l’intérêt d’un surjet complémentaire sur la ligne d’agrafe n’est pas démontré. Dans le cas précis de la résection pour ulcère hémorragique, il faut souligner que la proximité de la papille peut rendre impossible ou dangereux la dissection en vue d’un agrafage et que dans ce cas la suture est la seule technique à employer. Drains et Drip Il est classique de proposer le drainage du moignon duodénal, non pour prévenir une fistule mais pour en faire le diagnostic et avoir en place un dispositif permettant de ne pas réopérer le patient si une telle fistule survient. Ce drainage n’est donc pas indispensable mais si on en choisi l’option, il doit être suffisamment volumineux et efficace pour drainer s’il y a lieu une fistule duodénale (type lame +drain). La nutrition post-opératoire du patient est devenue un élément pronostique en réanimation. La réalisation d’une anastomose gastro-jéjunale dont l’efficacité post-opératoire immédiate est incertaine, la perspective d’un séjour en réanimation, le risque d’une fistule du moignon duodénal sont trois éléments qui doivent pousser à disposer d’un site de nutrition jéjunal temporaire immédiatement utilisable. La mise en place en per-opératoire d’une " sonde de drip " (sonde naso-jéjunale lestée ou non) sont contrôle de la palpation en trans-anastomotique jusque dans les premières anses jéjunales permet d’atteindre cet objectif
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