Les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie
Les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie
Introduction : A l’heure actuelle, deux procédures chirurgicales bariatriques dites restrictives sont considérées comme consensuelles : la gastroplastie horizontale calibrée ajustable sous laparoscopie (anneau périgastrique) et la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie (LGVC) Indiquées dans le traitement de l’obésité morbide pour des patients présentant une alimentation de type hyperphagique, ces techniques sont essentiellement pratiquées en Europe (6) En Amérique, le Gastric Bypass sous laparoscopie est devenu le gold standard (85% des procédures réalisées en 2005) en raison d’habitudes alimentaires différentes (forte prévalence de patients « sweet eaters » ainsi que de superobèses (IMC>50kg/m²)) La LGVC permet une perte d’excès de poids évaluée entre 60 et 70% après 2 ans de traitement. Elle est cependant moins utilisée que la technique de l’anneau en raison de sa plus grande complexité technique sous laparoscopie et de complications post-opératoires précoces pouvant être vitales. A travers l’analyse des études publiées sur le sujet, cet article fait le point sur la fréquence et la gestion thérapeutique des différentes complications de cette technique. Discussion : La GVC fut décrite par Mason dans les années 80 (10) Elle utilise une partition verticale de l’estomac, à l’aplomb de l’œsophage, réalisée par un agrafage externe. La poche ainsi créée s’évacue à son extrémité inférieure par un orifice calibré. Cette opération fut considérée comme l’intervention de référence en Europe avant l’avènement de la chirurgie laparoscopique (11). L’efficacité sur la perte de poids, retrouve une perte d’excès de poids d’environ 61% à court terme (1an) Chez les patients dont la partition gastrique ne s’est pas démontée avec le temps l’objectif de réduction pondérale est atteint à 5 ans. A long terme, il semble que la perte de poids se maintienne, cependant certaines études américaines mettent en évidence une reprise pondérale, diminuant l’intérêt de cette technique de nos jours (12) La mortalité constatée, est de l’ordre de 1%, essentiellement par embolie pulmonaire. Les décès post-opératoires précoces (0,5%) peuvent être causés par des sepsis abdominaux (fistules gastriques), des défaillances multiviscérales. Les complications per-opératoires sont représentées par des hémorragies (foie, rate, estomac), ainsi que par des perforations gastriques. La morbidité précoce est constituée par des troubles de la ventilation(8%), des thrombophlébites et embolies pulmonaires (2%), des complications pariétales (6%), des fistules gastriques (1,6%). Les complications spécifiques de la procédure à plus long terme sont le démontage de la partition gastrique (12%), la sténose de l’orifice et la dilatation de la poche gastrique (6,5%), l’érosion gastrique sur la prothèse de calibrage (3%), les éventrations (5,8%), l’œsophagite, les carences en fer, en vitamines ou en folates, le blocage alimentaire. Les démontages de l’agrafage sont la première cause de ré-intervention. Diverses modifications techniques ont été proposées pour en réduire la fréquence. L’une de ces méthodes consiste à pratiquer une transection verticale de l’estomac entre deux rangées d’agrafes. Cette technique décrite par Mac Lean est réalisable sous laparoscopie depuis 1995 (7,14) Peu d’étude sur cette procédure, ont été publiées (1,5,8,9,13,15,16,17,18,21,23). La complexité technique est supérieure comparativement à la pose d’anneau péri-gastrique, ce qui se traduit par un temps moyen opératoire compris entre 94mn et 132 mn. Le taux de mortalité varie de 0 à 0,5% en moyenne. Notre équipe qui a pratiqué 200 GVC sous laparoscopie depuis 1998, présente un taux de mortalité de 0,5% due à une péritonite d’origine indéterminé malgré une laparotomie exploratrice à J+3. Le taux de conversion varie de 0 à 0,5%, le plus souvent causé par la présence d’un volumineux lobe gauche hépatique. Des problèmes techniques, notamment au cours de la création de la fenêtre gastrique ont été rapportés (perte de l’enclume dans l’estomac, perforation gastrique involontaire) Le taux de morbidité précoce est de 12,5% Les complications les plus fréquentes sont représentées par : -Les péritonites post-opératoires précoces peuvent être consécutives, soit à une perforation gastrique méconnue durant la dissection, soit une fistule sur la ligne d’agrafage (linéaire ou circulaire), soit à une perforation traumatique d’un organe creux par les instruments de laparoscopie. Le diagnostic doit être évoqué de façon précoce pour diminuer le risque de mortalité. Les signes cliniques d’alarme sont représentés par la tachycardie, des douleurs abdominales importantes, un syndrome septique (souvent atténué chez l’obèse), une détresse respiratoire ou des troubles psychiques. Il faut souligner que les examens complémentaires classiques (TOGD, TDM) peuvent être non contributifs et que dans le doute une exploration chirurgicale (laparoscopie exploratrice) est nécessaire. -Les fistules gastriques sur les lignes d’agrafages(0,5-2,5%) peuvent être prévenues par la réalisation d’un surjet d’enfouissement ou l’utilisation de renforcement de type Bioseamguard (Gore) ou Peristrips (Synovis) sans que l’efficacité de ces techniques aient été prouvée par des études prospectives. -Hémorragies (lignes d’agrafes, lésion splénique, hépatique ou orifices de trocarts) sont possibles. Une inspection soigneuse en fin de procédures est recommandée. L’utilisation de Bioseamguard pour la prévention d’hémorragie sur les lignes d’agrafages linéaires a été validée après expérimentation animale et humaine concluante 4). -complications thrombo-emboliques : 0,5-1% sont moins fréquentes qu’après la laparotomie. -transection incomplète de la poche gastrique à l’origine dune perte de l’efficacité de la procédure. Le temps d’hospitalisation moyen est de 3,5-6,6 jours. Les complications à plus long terme sont représentées par : -les sténoses de l’orifice de calibrage gastrique: 1-8% Celles-ci peuvent être expliquées par différents phénomènes : -Une fibrose excessive en regard de la prothèse de calibrage qui nécessite généralement le retrait de celle-ci et une éventuelle stricturoplastie chirurgicale (si les dilatations endoscopiques sont inefficaces.) Les sténoses précoces sont possibles et sont généralement consécutives à un problème technique (poche gastrique trop grande pour un calibrage à 5 cm ou bien à un hématome sur la zone de calibrage) La constitution des prothèses (polypropylène, silicone) n’est apparemment pas incriminée dans ce phénomène. Des études intéressantes utilisant des biomatériaux d’origine animale, biocompatibles et très souples (Pelvicol, Bard) ont été publiées avec des résultats très intéressants (20) -Les migrations des prothèses en position intra-gastrique (0-3%) peuvent aussi être à l’origine de sténoses et nécessitent un traitement endoscopique ou chirurgical. Il faut cependant souligner que certaines sténoses peuvent être régressives sans intervention chirurgicale. Elles sont consécutives à une inflammation locale (gastrite) dont le traitement par IPP permet une régression rapide des symptômes. De plus le non-respect des mesures hygiéno-diététiques classiques pour ce type de procédures peut entraîner un blocage alimentaire voir médicamenteux qui peuvent nécessiter une intervention endoscopique. D’autres complications de moindre gravité peuvent être retrouvées après LVBG : -Le reflux gastro-oesophagien et l’oesophagite peptique dont la fréquence est souvent sous évalué (2-8%) est à l’origine de la réalisation de valve anti-reflux par certains auteurs ou par la transformation de la procédure en gastric bypass (3) -la reperméabilisation de la ligne d’agrafage consécutive à la présence d’un abcès au contact des lignes d’agrafages est décrit mais très rare. -un regain pondéral, qui peut être traité par transformation de la gastroplastie verticale calibrée en gastric bypass ou dérivation bilio-pancréatique avec duodénal switch. -Les problèmes de carence nutritionnelle peuvent être retrouvés en l’absence de suivi et de prévention thérapeutique Conclusion : L’avènement de la technique laparoscopique a permis de diminuer les complications pariétales et pulmonaires de la gastroplastie verticale calibrée ainsi que le temps d’hospitalisation. Cependant, cette technique présente une complexité relative qui nécessite une expertise en chirurgie laparoscopique et en chirurgie bariatrique. Bien que peu pratiquée en France à l’heure actuelle, elle présente une solution thérapeutique intéressante pour des patients hyperphages ayant subit un échec technique de la technique de l’anneau péri-gastrique ou incapable de gérer les contraintes liées à celui-ci. Références : 1. Azagra JS, Goergen M, Ansay J, et al. (1999) Laparoscopic gastric reduction surgery: preliminary results of a randomized, prospective trial of laparoscopic vs open vertical banded gastroplasty. Surg Endosc.;13:555–558. 2. Baltasar A, Bou R, Arlandis F, et al. (1998) Vertical banded gastroplasty at more than 5
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