fissures anales
FISSURES ANALE
Face à la prise en charge d’une fissure anale, le chirurgien est amené à se poser plusieurs questions. Une fissure jeune se traite-t’elle comme une fissure chronique ? Les nouveaux traitements médicaux sont-ils disponibles et efficaces ? Si un traitement chirurgical est appliqué, y a t’il une technique qui prévaut ? Quelles sont les mesures « générales » d’accompagnement à mettre en œuvre ?
1°) La fissure chronique s’installe au bout de huit semaines d’évolution d’une fissure aiguë environ et s’accompagne d’un capuchon mariscal à la marge et d’une papille à hauteur de la ligne des cryptes. Les bord latéraux sont inflammatoires et hypertrophiques. Un patient consultant pour une fissure aiguë se trouve en situation d’urgence. Sa prise en charge idéale doit conduire à le soulager et à lui rendre son autonomie. L’anesthésie sphinctérienne supprime la contracture et permet l’exploration proctologique avec anuscopie. On utilise de la Xylocaïne à 1 ou 2% avec les précautions d’usage à la dose de 5 CC. On peut la commencer à 1 ou 2 cm de la fissure sur la marge anale. Par la suite, surtout s’il existait une période de constipation momentanée, et avec mesures de facilitation de l’exonération (laxatifs huileux, mucilages et antalgiques) la fissure peut guérir mais la plupart du temps, on se retrouve dans la situation de la prise en charge de la fissure chronique.
2°) Y a t’il un traitement médical validé ? Si l’on s’en tient aux Autorisations de Mise sur le Marché, aucun traitement médical réalisant une sphinctérotomie chimique n’est utilisable (vérification d’Août 2003 sur le site du Vidal). On pourrait arrêter là le propos et clore le débat des traitements médicaux si l’on ne s’intéressait pas aux avancées dans ce domaine. Depuis 1997, ont été publiés nombre d’essais contrôlés d’inégales valeurs et aux effectifs assez faibles. Les durées de suivi sont courtes, inférieures à trois mois sauf exception. Une douzaine de modalités de traitements ont été testées au nombre desquels ont été utilisés les placébos, les bloqueurs des canaux calciques, les alpha-bloquants, les dérivés nitrés précurseurs de l’oxyde d’azote, les anesthésiques locaux plus ou moins associés à des corticoïdes et enfin la toxine botulique. Il en ressort que les dérivés nitrés, très évalués, n’ont pas de succès supérieurs à 90% et induisent fréquemment vertiges et maux de tête, que la toxine botulique, lors d’un essai randomisé récent de plus de 100 patients en 2003 où elle était comparée à la sphinctérotomie latérale, permettait la guérison dans 75% des cas sans effet secondaire avec un recul de un an, mais moins cependant que la chirurgie qui obtenait la guérison dans 94% des cas. Les autres traitements induisaient des résultats trop variables d’un essai à l’autre pour emporter la conviction.
3°) Le traitement chirurgical est le traitement de référence pour plusieurs raisons dont la bonne connaissance de ses résultats avec des reculs suffisants ainsi que sa prise en compte fréquente dans les essais randomisés en tant que bras de contrôle. Les chirurgiens ont abandonné la dilatation non que cette méthode ne donne pas de résultats mais parce qu’elle est mal quantifiable au moment de sa réalisation. A l’inverse, la sphinctérotomie est une technique précise même s’il existe plusieurs modalités de réalisation. On note à l ‘évidence à ce sujet des choix d’Ecoles à tel point qu’un « textbook » américain tel le « Colon and Rectal Surgery » de Marvin Corman proscrit la sphinctérotomie postérieure dans le lit de la fissure alors que l’Ecole de proctologie de Jean Denis la conseille volontiers afin de ne sectionnner les fibres lisses que sur la hauteur nécessaire. Il n’en demeure pas moins qu’une méta-analyse de Nelson réalisée en 1999 portant sur 2727 patients dans 17 publications ne trouve aucune différence d’efficacité que la sphinctérotomie soit postérieure ou latérale, fermée ou ouverte avec ou sans lambeau. Le taux d’incontinence est identique lui aussi. L’auteur met en évidence en revanche que la dilatation induit plus d’incontinence.
Dès lors tout type de sphinctérotomie interne est réalisable à condition d’en connaître les modalités de réalisation. La sphinctérotomie latérale fermée est une méthode élégante et peu douloureuse. Elle se réalise au stylet introduit dans le sillon intersphinctérien. Le doigt intra-anal contrôle la section des fibres sur le tiers inférieur ou la moitié de la hauteur. Elle demande un savoir-faire incontestable. La sphinctérotomie latérale ouverte aux ciseaux contrôle parfaitement de visu la section musculaire mais nécessite une suture de couverture. Elle est plus douloureuse. La sphinctérotomie postérieure dans le lit de la fissure est facile car les fibres à sectionner sont d’emblée exposée et la hauteur de section s’impose d’elle même. Elle a été accusée d’induire une déformation de la circonférence anale (keyhole diformity). Cependant, il n’y a pas d’argument mesurés permettant d’affirmer un taux d’incontinence supérieur. Dans tous les cas de fissure chronique, il faut réséquer les bords, la papille et la marisque et l’envoyer à l’anatomo-pathologie car il n’est pas besoin d’insister sur le fait que toute lésion anale peut-être trompeuse. De même, toute lésion suintante doit faire l’objet d’un examen bactériologique. L’anoplastie muqueuse est proposée pour assurer la couverture partielle de la plaie de première intention. Elle consiste à abaisser la muqueuse rectale légèrement décollée en amont de la ligne pectinée aux berges du sphincter interne. Elle contre-indiquée en cas de fissure infectée. En conclusion de la technique de sphinctérotomie et en reprenant les résultats d’une série de 350 cas traités par sphinctérotomie latérale ouverte ou fermée, le taux de guérison était de 94% à 14 mois. Il existait 2,3% d’infections post-opératoires. Dans 17% des cas, des épisodes d’incontinence aux gaz ou aux selles étaient notés mais cette incontinence était transitoire dans les deux-tiers des cas (Lewis TH, Corman ML. Dis Colon Rectum. 1988 ;31 : 368-371). Il faut rappeler au sujet de l’incontinence que la section partielle du sphincter interne modifie le tonus anal de façon mesurée car les trois-quarts de la pression proviennent du sphincter externe. Les limitations dans la section devrait porter sur les patients qui présenteraient des troubles de la continence avant l’épisode fissuraire. L’interrogatoire est fondamental.
4°) Les mesures d’accompagnement visent à faciliter le transit et l’exonération sont classiques et obligatoires : Apport hydrique renforcé, exercice physique, huile de paraffine ou mucilage. En cas d’échec, laxatifs osmotiques comme le lactulose ou le lactitol. Dans les formes rebelles, la solution orale de polyéthylène glycol est possible en adaptant la posologie à la consistance des selles.
trouver plus rarement leur origine au dessus du canal anal. Elles proviennent alors d’une ulcération rectale d’origine varié (maladie de Crohn, cause iatrogène ou obstétricale, cancers, corps étrangers).
Les modalités du traitement chirurgical traditionnel dépendent de la localisation du (ou des) trajet(s) fistuleu(x) par rapport à l’appareil sphinctérien. Plusieurs classifications ont été proposées afin d’apporter cette précision. Cependant, les règles thérapeutiques habituelles sont actuellement remises en cause par de nouvelles modalités dont l’objectif principal est de réduire l’agression chirurgicale de l’appareil sphinctérien. C’est le cas des interventions « aveuglant » l’orifice interne au moyen d’un lambeau de muqueuse rectale. Quelques équipes ont récemment proposé d’encoller le trajet des fistules, avec des résultats prometteurs.
Classification des fistules anales.
La classification la plus utilisée est probablement celle décrite par Parks et al. en 1976 [1]. Il classe les fistules en 4 stades. Pour lui, 45% des fistules sont inter-sphinctériennes, c’est à dire qu’elles traversent le sphincter interne, cheminent dans l’espace intersphinctérien, puis franchissent les fibres sous-cutanées du sphincter externe et le corugator cutis ani. Les fistules trans-sphinctériennes surviennent dans 30% des cas. Parks parle de fistule supra-sphinctérienne (20%) lorsque leur trajet embrasse la totalité de l’appareil sphinctérien externe. Les fistules extra-sphinctériennes (5%) correspondent aux trajets supra-lévatoriens. Cette classification élude le problème des suppurations complexes. Une autre classification évitant cet inconvénient a été proposée en France par l’équipe de Jean Denis [2]. Cette classification prend en compte le trajet principal et ses formations diverticulaires. Cinq types de trajets principaux sont décrits. Le plus fréquent serait le trajet trans-sphinctérien inférieur (53%). On trouve ensuite par ordre de fréquence décroisante les fistules trans-sphinctériennes supérieures (20%), supra-sphinctériennes (15%), inter-sphinctériennes (9%), et extra-sphinctériennes (3%). Les trajets diverticulaires sont classés en trajets opposés (fer à cheval), en diverticules de l’espace inter-sphinctérien, et en diverticules de l’espace pelvi-rectal supérieur. En pratique courante, si la qualification des trajets secondaires est très utile, celle des trajets principaux peut être simplifiée. En effet, la distinction entre une fistule inter-sphinctérienne ou transphinctérienne basse est malaisée, et probablement théorique. De plus le traitement des fistules supra- et extra-sphinctériennes est identique. Ces deux types pourraient donc être groupés, dans un cadre purement thérapeutique, dans la classe des fistules trans-sphinctériennes hautes. On peut de plus remarquer que la limite entre une fistule trans-sphinctérienne basse et une fistule trans-sphinctérienne haute ne peut être précisée car il s’agit d’une appréciation subjective.
Place de l’IRM dans le diagnostic des fistules anales.
L’IRM apparaît de plus en plus comme étant, aux côtés de l’échographie endo-anale, un moyen d’exploration très utile pour la prise en charge des fistules anales. Ses données sont en effet susceptibles de modifier l’attitude peropératoire. Cette notion a été établie par une étude de Beets-Tan et al. [3]. Cinquante six malades ont été inclus dans ce travail. Une IRM préopératoire a systématiquement été faite. Ses résultats étaient consultés par l’opérateur au moment de l’intervention chirurgicale. Le projet thérapeutique était ensuite comparé à l’intervention effectivement réalisée. Au total, la notion de bénéfice était reconnue si les résultats de l’IRM étaient confirmés par l’exploration chirurgicale, et si l’IRM conduisait à une modification thérapeutique. Cette analyse a démontré un bénéfice dans 21% des cas, surtout lorsqu’il s’agissait d’une fistule développée sur une localisation ano-périnéale d’une maladie de Crohn (40%), ou en cas de fistule récidivante (24%). En revanche le bénéfice estimé a été faible en cas de fistule simple (8%). Toutes les situations difficiles peuvent donc être retenues dans l’indication d’une IRM : fistules récidivantes, maladie de Crohn ou contexte de MICI, orifice externe éloigné de l’anus, pas d’orifice interne individualisable, multiparité (car l’IRM permet aussi le bilan musculaire). Nul doute que l’amélioration des performances techniques et une accessibilité moins restreinte élargirons à l’avenir ces indications.
L’IRM est très contributive lorsque les séquences sont réalisées en mode T2, avec saturation des graisses, puis injection de gadolinium. Les coupes réalisées doivent être axiales et coronales, pour parfaire l’étude des rapports sphinctériens. L’utilisation d’une antenne endo-anale procure une meilleure résolution. Elle a l’inconvénient de diminuer le champ de l’exploration, d’accroître son coût, et de réduire le confort du patient. Son usage n’est donc pas systématiquement indiqué.
Les équipes de radiologie utilisent deux types de classification des fistules anales. La première est celle de Parks ; elle précise les rapports sphinctériens sur les coupes coronales. La seconde, en 5 stades, est celle du St James University qui mérite d’être connue car elle décrit les trajets primaires et secondaires, précise la présence d’une collection non ou mal drainée. Elle est simple et reproductible. Le grade 1 correspond à une fistule inter-sphinctérienne isolée. Dans le grade 2, la fistule inter-sphinctérienne est accompagnée soit d’un abcès, soit d’un trajet secondaire, soit d’un trajet controlatéral en fer à cheval. Les fistules trans-sphinctériennes isolées répondent au grade 3. La fistule trans-sphinctérienne est compliquée d’un abcès ou d’un trajet secondaire dans le grade 4. Les fistules trans-ou supra-lévatoriennes sont groupées au sein du grade 5. Cette classification a le mérite de reproduire un « raisonnement chirurgical ». Elle est de plus corrélée avec le pronostic en termes de récidive et de continence, deux travaux ayant logiquement démontré que le pronostic est meilleur pour les grades 1 et 2 comparés aux grades 3 à 5 [4, 5].
Le Traitement chirurgical traditionnel des fistules anales.
Il repose sur deux règles thérapeutiques : réalisation d’une fistulectomie emportant la portion externe du trajet fistuleux jusqu’au niveau des fibres sphinctériennes, puis d’une fistulotomie au niveau du trajet résiduel. Pour les fistules trans-sphinctériennes basses, la fistulotomie peut être faite dans le même temps opératoire. Il n’y a, en revanche, aucun consensus dans le cas des fistules hautes. De nombreux arguments laissent à penser que le temps de fistulotomie doit être réalisé après cicatrisation de la fistulectomie, c’est à dire 2 ou 3 mois après le temps chirurgical initial. Cet intervalle laisse le temps aux extrémités sphinctériennes de s’engluer dans la fibrose cicatricielle, réduisant peut être le risque d’incontinence postopératoire. De nombreuses modalités sont décrites pour le temps de fistulotomie : traction progressive au moyen d’un élastique, section progressive au moyen d’un séton, section chirurgicale directe... Dans certaines équipes, la fistulotomie n’est pas faite. Le séton est simplement retiré après une période prolongée de drainage. Aucune étude contrôlée n’a comparé ces diverses modalités. Les travaux rapportés par la littérature sont de faibles niveaux de preuve, concernant des techniques variées, sans comparaison, et dans lesquelles l’expérience chirurgicale occupe une place prépondérante. Il n’existe donc aucun argument factuel pour recommander l’une de ces méthodes au détriment des autres. Quelle que soit la modalité choisie, l’ensemble des auteurs souligne l’importance des soins postopératoires. Leur réalisation minutieuse serait l’une des clefs du succès.
Le taux de récidive est, pour toutes ces raisons, très difficile à évaluer. Il varie dans la littérature entre 5 et 70%. Le taux d’incontinence postopératoire est élevé et semble se situer entre 30 et 50%.
Ces résultats globalement médiocres ont incité les équipes chirurgicales à élaborer de nouvelles techniques préservant l’appareil sphinctérien : lambeau d’avancement et encollage.
Les lambeaux d’avancement.
La technique du lambeau d’avancement comporte plusieurs temps opératoires. Il faut d’abord individualiser le trajet, les orifices primaires et secondaires de la fistule. Un écarteur anal est mis en place. Une fistulectomie est réalisée au niveau de la portion externe du trajet, d’une manière analogue aux techniques traditionnelles. L’orifice interne est ensuite réséqué, puis aveuglé par une suture des fibres de la musculeuse. Le lambeau d’avancement est disséqué. Il est 5 fois plus long que large, et sa base est deux fois plus large que son extrémité, de manière à obtenir une oxygénation tissulaire suffisante. Il peut s’agir d’un lambeau muco-musculaire, ou d’un lambeau purement muqueux. Le lambeau peut être vertical [6] ou circulaire [7] ce qui est particulièrement utile pour le traitement d’une sténose associée. Le lambeau est abaissé puis suturé aux berges de l’incision. L’intervention se termine par un méchage de la cavité de fistulectomie qu’il faut poursuivre au cours du suivi postopératoire jusqu’à cicatrisation.
Les avantages potentiels de ce traitement seraient l’absence de section sphinctérienne, l’absence de soins postopératoire (?), la qualité du résultat fonctionnel. Néanmoins, on peut remarquer qu’il y a aussi dans ces techniques une fistulectomie pénétrant jusqu’aux fibres sphinctériennes avec le risque de léser les muscles, qu’il faut utiliser un écarteur anal dont l’effet délétère est bien connu, qu’il y a une dissection de la musculeuse ano-rectale. On oublie souvent que la suppuration détruit aussi une partie des fibres sphinctériennes.
Les résultats rapportés par la littérature sont divergents, avec un taux de récidive variant entre 0 et 20%. Les résultats de deux études prospectives méritent d’être détaillés. Deux cent vingt-quatre malades ont été évalués dans le travail d’Athanasiadis et Al. [8]. Tous avaient une fistule « haute ». La technique du lambeau d’avancement était systématiquement associée à une léiomyotomie interne. Les malades ont été suivis pendant une période variant entre 1 et 7,5 ans. Le taux de désunions postopératoires a été de 11%. Le taux de récidive était estimé à 12%. Une étude physiologique a été parallèlement menée. Une manométrie ano-rectale a été faite avant et après l’intervention. Elle a mis en évidence une altération des pressions de repos et de contraction, traduisant une altération fonctionnelle au niveau des sphincters à la fois interne et externe. Le taux d’incontinence postopératoire a été nettement plus élevé que prévu : 21% pour les fistules trans-sphinctériennes, et 43% en cas de fistule supra-sphinctérienne. L’autre travail est celui de Schouten et al. [9], incluant 44 malades ayant des fistules trans-sphinctériennes « moyennes ou hautes ». Techniquement, il s’agissait d’un lambeau muco-musculaire. La période de suivi postopératoire a été de 12 mois. Le taux de récidive postopératoire a été de 25%. Les récidives ont été plus fréquentes en cas de chirurgie itérative. Trente cinq p. cent des malades ont eu une incontinence après l’opération, alors qu’ils avaient une continence normale avant. Quarante et un p. cent des malades étaient déjà incontinents avant l’intervention. Le degré d’incontinence a été accentué par le geste chirurgical dans 11% des cas. On peut conclure que le taux global d’incontinence a été de 76%. En définitive, l’ensemble de ces données nuance l’enthousiasme initial. En effet, même si l’on ne dispose pas d’étude contrôlée, l’analyse de la littérature suggère que l’efficacité des lambeaux d’avancement soit moins bonne que prévue, aussi bien sur le risque de récidive que sur la qualité de la continence anale. On peut penser sur les données historiques que les résultats de ces techniques sont comparables à ceux de la chirurgie traditionnelle.
Traitement des fistules anales au moyen des colles biologiques.
Plusieurs équipes ont récemment obtenu d’excellents résultats en encollant les trajets fistuleux au moyen de colle biologique. De prime abord, l’encollage semble facile à réaliser. Techniquement, la méthode est moins simple qu’il n’y paraît. Le préalable indispensable est d’avoir pu identifier parfaitement les orifices interne(s) et externe(s) de la fistule. Il faut en effet débuter le traitement par la mise en place d’un séton de manière à drainer toute collection résiduelle, car l’encollage n’est pas concevable en cas d’infection persistante. L’encollage est fait dans un second temps, lorsque l’on estime que le drainage a été suffisant. Un « avivement » du trajet le précède obligatoirement, car l’encollage serait inefficace sur un trajet épithélialisé. On procède pour cela soit à un curetage du trajet, soit un brossage, soit au passage d'un fil, soit à un nitratage… Le tout doit être réalisé sous contrôle de la vue, sur un trajet parfaitement individualisé, afin de limiter le risque iatrogène. Deux à trois millilitres de colle biologique (fibrine + Facteur XII + Thrombine + ClCa + aprotinine) sont ensuite instillés au niveau de l’orifice interne ou externe de la fistule. L’efficacité de l’instillation est contrôlée par l’issue de colle au niveau de l’autre orifice. Certaines équipes recommandent aussi de suturer l’orifice interne.
Les avantages potentiels de cette méthode sont d’éviter une section chirurgicale ou instrumentale de l’appareil sphinctérien, et donc de respecter la continence, sans induire de déformation anale. De plus, il n’y a pas de soin postopératoire. On peut néanmoins lui reprocher de nécessiter deux explorations du canal anal, sous anesthésie, avec mise en place d’un écarteur ce qui n’est pas sans conséquence. D’autre part, l’avivement des trajets n’est possible que pour les fistules parfaitement individualisées, c’est à dire, à priori, les plus simples, celles là mêmes que le traitement chirurgical guérit sans séquelle. Enfin, il faut remarquer que le simple drainage en séton peut guérir les fistules avec un taux de réussite acceptable. Il est donc difficile dans l’interprétation des résultats de faire la part des choses : le succès est-il dû au drainage ou à l’encollage ultérieur ?
La littérature est très enthousiaste. Plusieurs équipes rapportent de très bons résultats [, en obtenant 60 à 69% de guérison à court terme. Ces travaux ne répondent cependant pas aux questions fondamentales que sont la qualité des résultats comparés aux traitements traditionnels, et leur continuité au long cours.
L’enquête prospective de Sentovich [ a porté sur 48 malades. Il s’agissait pour lui d’une évaluation a long terme, le suivi ayant toujours dépassé les 6 mois (médiane 22 mois). Le taux de cicatrisation obtenue en première intention a été de 60%, ce qui est comparable aux valeurs rapportées après simples drainages en séton. La fermeture du trajet par les encollages itératifs est obtenue pour seulement 9% des malades restants. En cas d’échec (31%), une fistulotomie était faite ainsi qu’un lambeau d’avancement. Au total, le taux de guérison a été de 100% ! Plusieurs points ou biais méthodologiques méritent d’être discutés. La durée du suivi postopératoire semble insuffisante car les récidives lointaines ne sont pas exceptionnelles. Il s’agissait d’une enquête uniquement téléphonique. Or des fistules peuvent persister en restant asymptomatiques. Par ailleurs, la sélection des malades n’est pas précisée et il n’y a aucun contrôle de l’efficacité thérapeutique par l’imagerie. Au total, il n’y a aucun argument pour affirmer que l’adjonction de colle apporte un bénéfice au drainage en séton.
Une étude récente de Lindsey et al. [13] a comparé les résultats de l’encollage aux techniques traditionnelles, soulevant une vague d’optimisme notamment chez les sujets ayant une fistule complexe ou évoluant sur une localisation ano-périnéale de la maladie de Crohn. Il s’agissait d’une étude prospective randomisée incluant 43 malades. L’exclusion a porté sur les circonstances de survenue de la suppuration (suppuration aiguë), sur des critères évolutifs (cavité chronique), ou sur la gravité de la fistule (présence d’un trajet secondaire, fistule recto-vaginale). L’évaluation a été faite 6 et 12 semaines après l’intervention. Elle a comporté une évaluation clinique (calcul d’un score de continence, d’un indice de satisfaction, évaluation de la douleur postopératoire, durée de l’incapacité professionnelle) et physiologique (manométrie ano-rectale). Il s’agissait au total d’une évaluation a très court terme, sans contrôle objectif (pas d’imagerie). Les résultats ont été stratifiés pour deux groupes de malades : fistules simples et fistules complexes. Le taux de guérison a été de 50% après encollage des fistules simples. Il a été dans ce même groupe de 100% après traitement chirurgical. L’analyse statistique montre que ces valeurs sont comparables (p=0.06). Si l’on calcule l’intervalle de confiance de ces résultats, on constate qu’il se situe entre 10 et 90% ! Cela signifie simplement que l’effectif des malades est insuffisant pour dégager une différence statistique réelle, et que dans le pire des cas la chirurgie reste la meilleure alternative. Dans ce groupe, tous les résultats ont été superposables, sauf pour la durée de l’incapacité professionnelle qui a été plus brève après encollage. Les résultats étaient inversés en cas de fistule complexe, les taux de cicatrisation étant de 69% en cas d’encollage et de 13% en cas de traitement chirurgical (p=0.003). Cette valeur anormalement faible après chirurgie évoque la possibilité d’un biais dans la sélection des patients, ou dans leur traitement, tout se passant comme si les malades les plus difficiles avaient été opérés par les chirurgiens les moins expérimentés. Tous les autres critères étaient identiques à l’exception de l’indice de satisfaction qui a été meilleur après encollage. Ces résultats doivent être nuancés par plusieurs remarques. Le calcul de l’intervalle de confiance montre là encore des valeurs limites très larges (25 à 86%), témoignant d’un effectif insuffisant pour affirmer la validité de ces résultats. De plus, il faut rappeler que les fistules complexes ont été exclues au moment de la sélection des malades, ce qui met en cause la méthodologie utilisée pour la stratification des malades et introduit une ambiguïté dans l’expression des résultats. Enfin, il est difficile d’imaginer que l’on puisse réaliser un avivement de trajets fistuleux complexes comportant des ramifications multiples, à « l’aveugle », et encore moins qu’un encollage satisfaisant soit obtenu au niveau des trajets secondaires. Au total la conclusion avancée par les auteurs qui suggèrent que l’encollage soit une méthode efficace, surtout pour les fistules les plus complexes, ne peut être retenue.
En résumé, l’encollage des trajets fistuleux est une technique séduisante qui mérite une évaluation de qualité de manière à démontrer son possible intérêt dans le traitement des fistules anales.
Dernière mise à jour de cette page le 24/08/2007
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