carcinome superficiel
Le carcinome superficiel correspond à un cancer T1, c’est-à-dire dont l’extension pariétale ne dépasse pas la sous muqueuse Diagnostic endoscopique Paradoxalement, ces lésions superficielles, même limitées à la muqueuse, sont assez souvent symptomatiques dans la littérature: les lésions n’intéressant que la muqueuse s’accompagnent de 13-31% de symptômes contre 27-57% pour les lésions envahissant la sous-muqueuse. Il s’agit en fait probablement d’un biais de recrutement, les symptômes présentés motivant la réalisation de l’endoscopie n’ayant rien à voir avec la lésion détectée. Le diagnostic passe par un examen soigneux de l’oesophage en endoscopie conventionnelle et la réalisation de biopsies sur les sites suspects. En pratique, lors du retrait de l’endoscope, l’oesophage doit être lentement et complètement exploré à la recherche d’anomalies de relief, mais surtout de couleur. L’opérateur doit également s’intéresser à la transmission des mouvements péristaltiques: une zone fixe peut correspondre déjà à une lésion relativement profonde. Une coloration vitale par Lugol doit être pratiquée pour apprécier l’extension en surface de la lésion et rechercher d’autres yers dysplasiques ou cancéreux. Cette coloration peut être réalisée lors d’une deuxième endoscopie, mais elle en tout cas indispensable avant toute décision thérapeutique. Ces lésions superficielles sont en effet volontiers multicentriques dans l’oesophage et dans la sphère oro-oeso-respiratoire. Les taux de lésions associées oesophagiennes et dans la sphère ORL est de 15-30%. Cette multifocalité implique également une surveillance stricte avec Lugol de la muqueuse oesophagienne (et des autres muqueuses à risque) si un traitement conservateur type mucosectomie est proposé. Malgré une pratique large de l’endoscopie, le nombre de cas diagnostiqués dans les pays occidentaux est très faible. 51 cas de cancers superficiels de l’oesophage ont été diagnostiquées lors de 902207 gastroscopies pratiquées en Europe. D’après le registre bourguignon, 11 cancers T1 intramuqueux et 43 cancers T1 envahissant la sous muqueuse ont été signalés entre 1976 et 1996 dans les deux départements de la Côte d’Or et de la Saône-et-Loire. Soit par rapport à l’ensemble des cancers oesophagiens, un taux de T1 de 4% et un taux de T1muqueux de 0,8%. Alors dans le registre d’Osaka, le taux de T1 est de 25% et celui de T1muqueux de 6%. Soit 5 à 6 fois plus qu’en France. Cette différence peut s’expliquer partiellement par des discordances dans l’interprétation histologique mais il apparaît nettement cependant que les Japonais sont plus attentifs au diagnostic de ces lésions précoces. B- Détection La détection consiste chez un patient à risque à réaliser une endoscopie soigneuse de l’oesophage puis, dans un deuxième à procéder à une coloration vitale. La coloration vitale augmente le nombre de lésions détectées. Le Lugol (2,5%) est le plus simple et le plus employé : les zones dysplasiques ou cancéreuses apparaissent rosées sur fond brunâtre. La détection chez les patients asymptomatiques n’est pas pratiquée en routine et n’est pas organisée dans les pays occidentaux. Les études montrent que chez des patients présentant alcoolisme et tabagisme chroniques, la réalisation systématique d’une endoscopie avec coloration Lugol ne permet la détection d’un carcinome superficiel que dans 3 à 4% des cas. En revanche, chez 12% des patients ayant un néoplasme ORL, l’endoscopie systématique avec coloration révèle un carcinome épidermoide oesophagien. Il convient donc de proposer une oesophagoscopie souple avec Lugol chez ces patients ayant un néoplasme ORL ou des ATCD de ce type. La raison du relatif désintéressement est probablement le faible rendement, lié au terrain, de ce dépistage: les patients sont souvent porteurs d’autres tares ou présentent d’autres complications de l’éthylotabagisme. C- Traitement Le choix entre traitement endoscopique et traitement chirurgical dépend du risque d’envahissement ganglionnaire. Ce risque d’envahissement ganglionnaire est lui-même lié au niveau d’envahissement pariétal de la tumeur. Pour les cancers ne franchissant pas la musculaire muqueuse, le risque d’envahissement ganglionnaire est faible inférieur à 3 % et le traitement endoscopique peut être proposé. Pour les cancers envahissant la sous muqueuse, le risque d’envahissement ganglionnaire peut atteindre 50 % et la chirurgie est alors évidemment indiquée si le patient est opérable. La frontière est donc représentée par la musculaire muqueuse. Tout le problème est donc de déterminer avant le geste endoscopique si cette musculaire muqueuse est franchie ou non. L’échoendoscopie minisonde permet d’obtenir actuellement une précision de 80 % pour ce franchissement de la musculaire muqueuse. Ce chiffre n’est pas complètement satisfaisant et il existe en particulier un over staging. Ce qui fait que si l’envahissement de la sous muqueuse en échoendoscopie minisonde n’est pas très important, il peut être utile d’injecter du sérum physiologique sous la lésion, d’observer le soulèvement de la lésion par ce sérum physiologique et si le soulèvement est satisfaisant, de faire une résection muqueuse. C’est l’analyse histologique de la pièce de résection muqueuse qui indique alors que le traitement endoscopique est seul suffisant ou s’il faut orienter le patient vers une résection chirurgicale. Sur le plan technique, la résection muqueuse a beaucoup progressé et il est possible d’enlever de très larges lésions, à conditions bien entendu qu’il n’y ait pas de franchissement de la musculaire muqueuse. Les indications peuvent être résumées ainsi : o patient opérable avec un cancer ne franchissant pas la musculaire muqueuse : résection endoscopique si cela est techniquement possible. Chirurgie en cas de lésion très large. - patient opérable avec un cancer franchissant la musculaire muqueuse : résection chirurgicale - patient non opérable : résection muqueuse ou traitement endoscopique de type thérapie photodynamique ou plasma argon associé à radiothérapie ou radiochimiothérapie.
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