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Référencement ADIFCOSTRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DEVANT DES DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LA FEMME ENCEINTE
1. Généralités
La grossesse entraîne assez rapidement d’une part des modifications anatomiques (migration de l’appendice, des anses) et d’autre part une prise en charge modifiée par la présence de cet utérus gravide.
Par ailleurs, la distension de la paroi abdominale entraîne une diminution du réflexe de défense de la paroi pouvant entraîner un retard au diagnostic.
On retrouve des modifications du bilan biologique qui doivent être considérer comme physiologiques chez la femme enceinte telles que l’hyperleucocytose, l’augmentation de la vitesse de sédimentation (c’est pour cela que l’on dose préférentiellement la CRP), les modifications de l’amylasémie avec une augmentation régulière du taux de la 6éme à la 25éme semaine d’aménorrhée puis une stabilité de ce taux qui reste toutefois supérieur à la normale. Les infections urinaires sont très fréquentes ; l’ECBU peut retrouver des germes et égarer le diagnostic.
Toute pathologie abdominale va avoir elle même une répercussion sur la grossesse. La contractilité utérine va augmenter en réponse à une situation fébrile , inflammatoire ou infectieuse ; il y a donc un risque d’avortement ou d’accouchement prématuré. Il faudra ajouter une tocolyse à la prise en charge médico-chirurgicale des urgences abdominales et à partir du seuil de viabilité fœtale (24 SA), discuter de la corticothérapie à faibles doses ( Célésténe 12 mg IM / jour pendant 48 H ) à visée fœtale (accélération de la maturité pulmonaire) ainsi que de la prise en charge dans une maternité adaptée. La césarienne dans le même temps qu’un traitement chirurgical peut être envisagée si on estime le fœtus assez mature et avec un meilleur pronostic ex utero ; c’est le cas après 34 SA en général ou en cas de souffrance fœtale aiguë.
Dans le même ordre d’idée, il faudra penser à protéger au mieux le fœtus des irradiations par les rayons X . Sachant qu’une dose inférieure à 5 rads est sans risque malformatif et sans risque de retard de croissance pour le fœtus et qu’un ASP délivre 290 mrads, il suffit donc d’éviter la répétition inutile des examens. Le scanner peut être fait si il est nécessaire pour la prise en charge maternelle. L’IRM doit être privilégiée si elle apporte les mêmes informations et l’échographie, abdominale et transvaginale, peut être évidemment l’examen de départ à répéter sans problème si elle est suffisamment contribuable.
2. Appendicite aiguë et grossesse
Le diagnostic est souvent difficile car sa présentation peut être atypique ; il sera alors d’autant plus tardif et on retrouve ainsi une fréquence élevée des formes perforées et des péritonites.
La fréquence de l’appendicite , plus importante pendant le deuxième trimestre (1 cas sur 2), est identique à celle en dehors de la grossesse pour le même age mais on note une diminution actuelle en raison du taux élevé d’antécédent d’appendicectomie chez la jeune femme.
Le pronostic de la grossesse est altéré par la survenue de cette pathologie et ce majoritairement lorsqu’il y a un contexte de péritonite. La mortalité maternelle n’est pas toujours nulle en fonction des séries. L’accouchement prématuré est la complication la plus fréquente, déclenché une fois sur deux lorsqu’il y a un contexte de perforation. On peut aussi voir des chorioamniotites par contiguïté ou par voie hématogène. Devant tout vomissement, même au premier trimestre de la grossesse quand des vomissements gravidiques sont souvent diagnostiqués, on doit éliminer le diagnostic d’appendicite. La fièvre et la défense abdominale orientant habituellement le diagnostic, sont inconstantes.
Les diagnostics différentiels sont la fausse couche spontanée précoce fébrile, la torsion d’annexe, le kyste hémorragique du corps jaune et la grossesse extra utérine droite. L’échographie fera le diagnostic ; il est rare d’avoir à réaliser une cœlioscopie pour obtenir le diagnostic mais cela peut être nécessaire.
Au dernier mois de la grossesse, le diagnostic est difficile et le pronostic est sévère. La contracture utérine est globale ou encore localisée au bord droit (1 cas sur 2). La fièvre peut être absente ou modérée.
Les diagnostics différentiels sont alors une pyélonéphrite droite aiguë (mais attention, elle peut être associée), une nécrobiose de fibrome, une cholécystite aiguë ou une pancréatite aiguë.
Il a été décrit des formes pendant le travail ou le post-partum mais de façon très rare.
Le diagnostic est très souvent confirmé par l’échographie mais la cœlioscopie peut être diagnostique et thérapeutique. Elle est possible jusqu’à 24 à 28 semaines d’aménorrhée (SA) avec idéalement un démarrage de l’intervention par une micro cœlioscopie dans l’hypochondre gauche ou à mi-distance entre la xiphoïde et l’ombilic. Selon l’habitude du chirurgien, l’utilisation de l’open cœlioscopie peut être ici tout à fait utile. Evidemment on s’abstiendra de toute canulation endoutérine comme il est souvent fait en gynécologie. On aura veillé à dessiner le fond utérin sur la peau au préalable afin d’avoir ce repère que l’on perd une fois le pneumopéritoine installé. La pression intra abdominale est maintenue à 12 mmHg maximum. Les conséquences à long terme du CO2 sur le fœtus ont été étudiées et aucune morbidité n’a été signalée. La bascule latérale gauche et la mise en position de Trendelenburg de la patiente peuvent être utiles. On peut être amené à convertir par une incision en FID mais la cœlioscopie aura permis de localiser l’abcès. Passé le terme de 24-28 SA, l’intervention nécessite une laparotomie d’emblée ; par McBurney, Jalaguier, transversale ou médiane sous ombilicale. Une tocolyse et une antibiothérapie intraveineuses seront instaurées. La césarienne dans le même temps peut être envisagée (cf. Généralités).

. Cholécystite aiguë et grossesse
La grossesse est un facteur favorisant cette pathologie avec une fréquence augmentée au troisième trimestre (60 % des cas) par rapport au premier trimestre (8 % des cas).
Dans 90 % des cas, elle est d’origine lithiasique.
Les diagnostics différentiels sont la pyélonéphrite aiguë droite, l’appendicite aiguë et le HELLP syndrome.
En effet, ce syndrome bien connu des obstétriciens regroupe une hémolyse (Hemolysis), une augmentation du taux de transaminases (Elevated Liver enzymes) et une thrombopénie (Low Platelets). Il complique une pre éclampsie (HTA et protéinurie) ou peut être inaugural. La douleur, épigastrique en barre ou dans l’HCD peut précéder les anomalies biologiques. Cette pathologie survient dans 20 % des cas dans le post partum. Sa complication sévère est l’hématome sous capsulaire du foie et sa rupture. Avant que cela n’arrive, le traitement est la mise sous corticoïdes et l’interruption de la grossesse dans les 48 H.
La cholécystite sera traitée médicalement avec une évolution favorable dans 85 % des cas mais on retient 58 % de rechutes. Le traitement chirurgical sera rapide en cas d’échec du traitement médical ou en cas d’ictère. La cœlioscopie est possible jusqu’à 34 SA avec une tocolyse associée.
On doit conseiller à une patiente ayant eu une cholécystite d’être opérée avant de démarrer une nouvelle grossesse.
4. Pancréatite aiguë et grossesse
Les chiffres de fréquence sont variables ; retrouvés entre 1/1000 et 1/10000. Une femme sur deux de moins de 30 ans qui présente une pancréatite aiguë est enceinte. Le moment privilégié est la deuxième partie de grossesse et le post partum. Elle est associée dans 20 % des cas à une lithiase biliaire. Les autres causes en sont l’hypertriglycéridémie, la prise d’alcool et l’hyperparathyroidémie. Elle peut être associée à un tableau de preéclampsie. Les récidives ne sont pas rares au cours de la même grossesse, dans le post partum ou lors d’une grossesse ultérieure. Le pronostic fœtal peut être mis en jeu avec 20 % de mortalité et une mortalité maternelle identique à celle de la population générale et donc importante dans les cas graves. Le traitement reste identique à celui de la population générale avec un traitement endoscopique possible en cas de lithiase.
5. Occlusion aiguë et grossesse
Sa fréquence est importante, estimée à 1/3600 grossesses. Ses étiologies principales sont les brides, le volvulus du sigmoïde et l’invagination intestinale. Les trois moments privilégiés de cette pathologie sont le début du deuxième trimestre quand l’utérus passe d’une situation pelvienne à une situation abdomino-pelvienne, en fin de grossesse quand le pole céphalique fœtal descend dans le pelvis et dans le post partum quand les modifications du volume utérin sont rapides. Le diagnostic peut être difficile car les vomissements attirent peu l’attention, les douleurs abdominales sont d’intensité variable, l’arrêt du transit peut être confondu avec une constipation liée à la grossesse et le météorisme abdominal est difficile à mettre en évidence.
Le traitement sera chirurgical, par cœlioscopie en début de grossesse.
6. Urgences gynécologiques
Toutes les cœlioscopies devront être faites sans canulation endoutérine.
a. Torsion d’annexe (1er et 2éme trimestre)
Environ 10 à 20 % des torsions se font chez une femme enceinte.
La douleur a un début brutal, sans fièvre. L’état de choc est possible avec des vomissements. La patiente a une position antalgique en chien de fusil. L’échographie - doppler doit aider au diagnostic retrouvant au minimum une masse annexielle non vascularisée. L’IRM peut aider au diagnostic et faire la distinction entre pathologie bénigne et maligne. Le traitement est cœlioscopique avec détorsion et kystectomie sans salpingectomie. L’ovariectomie n’est jamais indiquée sauf suspicion macroscopique de tumeur cancéreuse.
b. Rupture de kyste hémorragique
La prise en charge est la même qu’en dehors de la grossesse avec une surveillance et un traitement chirurgical seulement si nécessaire. Un endométriome rompu et/ou surinfecté peut mimer une appendicite aiguë.
c. Hémorragie intra kystique
La prise en charge est la même qu’en dehors de la grossesse avec un traitement médical.
d. Nécrobiose de fibrome
Un des mécanismes de déclenchement étant probablement le développement utérin, la nécrobiose est plus fréquente à partir du 2éme trimestre. Elle est accompagnée d’une fièvre à 38 °C. La patiente a souvent la notion d’être porteuse d’un utérus myomateux (vu le développement actuel de l’échographie). Le diagnostic est évoqué devant la douleur exquise déclenchée par la palpation très localisée de l’utérus en regard souvent d’une masse arrondie que l’on retrouve comme une petite bosse. Le traitement est médical, par antalgiques type paracétamol et glace sur le ventre. Les AINS, bien que très efficaces, ne sont pas recommandés après 24 SA. La corticothérapie peut être discutée. Le traitement chirurgical est exceptionnel, réservé aux cas de fibromes volumineux (poids supérieur à 1000 g ) et résistants au traitement médical (AINS inclus) ou aux fibromes pédiculés.
e. Grossesse extra utérine
On peut être en présence d’une grossesse hétérotopique (intra et extra utérine), en général dans le cas de grossesses obtenues par Aide Médicale à la Procréation. Dans ces cas là , le traitement ne peut être que chirurgical et à priori par salpingectomie puisque la surveillance de la décroissance du taux de bHCG ne peut être fait comme il est fait habituellement après salpingotomie. L’échographie répétée par voie endovaginale est une grande aide au diagnostic mais on peut être amené à effectuer une cœlioscopie diagnostique. Si la grossesse est uniquement extra utérine et qu’elle remplit les critères de Fernandez avec un score < à 13 , on peut proposer un traitement médical par Methotrexate.
7. Urgences urologiques
a. Colique néphrétique
Sa fréquence est élevée pendant la grossesse. La dilatation pyelo calicielle du rein droit est habituelle (due à la dextrorotation de l’utérus) et la colique néphrétique est donc le plus souvent droite. Le traitement peut être chirurgical si la patiente est fébrile ou hyper algique et résistante au traitement médical, avec une montée de sonde double J à retirer dans le post partum.
b. Pyélonéphrite aiguë
Elle est favorisée par la stase urinaire, la compression utérine et la fréquence des infections basses asymptomatiques. Elle est traitée par double antibiothérapie IV (céphalosporines et aminosides) et antalgiques.
CONCLUSION
Les pathologies pouvant entraîner des douleurs abdominales restent peu fréquentes pendant la grossesse mais peuvent engager le pronostic fœtal et /ou maternel. Les difficultés diagnostiques et la crainte de l’intervention chirurgicale inutile mènent souvent à un retard diagnostic et thérapeutique qui aggrave le pronostic. La prise en charge de la mère passe toujours avant celle du fœtus mais une tocolyse, une corticothérapie et une extraction fœtale doivent être envisagées si possible. La cœlioscopie reste un moyen chirurgical très performant et peu délétère chez la femme enceinte moyennant quelques précautions préalables.
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