СПИД И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ
3. Какие диагностические исследования необходимо выполнять у
ВИЧ-инфици-рованных пациентов с диареей?
Иммунодефицитное состояние организма предрасполагает к развитию инфекции
желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс широкого
спектра вирусных, грибковых, бактериальных и протозойных возбудителей.
Тщательное обследование позволяет поставить точный диагноз приблизительно в 85
% случаев.
Географический анамнез (сведения о путешествиях и перемещениях пациента) может
помочь направить обследование в нужное русло. Например, у 18 %
ВИЧ-инфи-цированных пациентов с диареей в Австралии имеется ротавирус, хотя в
США данная вирусная инфекция встречается довольно редко. При необходимости
следует выполнить трехкратный бактериальный посев кала для выявления
возбудителей кишечных инфекций, исследовать кал на наличие паразитов и яиц
гельминтов (включая кислотоустойчивые мазки для Cryptosporidium и Isospora belli), а
также на наличие токсина Clostridium difficile. Если все эти мероприятия не позволяют
поставить точный диагноз или же патогенетическая терапия при установленном
возбудителе не приносит успеха, то в таких случаях назначают
эзофагогастродуоденоскопию и ко-лоноскопию для того, чтобы осмотреть слизистую
оболочку желудочно-кишечного тракта, забрать для исследования содержимое
кишечной трубки и произвести биопсию слизистой оболочки. У пациентов с
клиническими симптомами колита необходима колоноскопия.
Посев тканей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, взятых при биопсии,
выполняют для выявления цитомегаловирусов и микобактерий. При посеве биоптатов
слизистой оболочки толстой кишки можно идентифицировать цитомегаловирусы,
аденовирусы, микобактерий и вирусы простого герпеса. Участки тканей, взятые при
биопсии, следует зафиксировать формальдегидом и окрасить либо гематоксили-ном и
эозином (для гистологического исследования тканей, выявления простейших и
вирусов), либо серебром с гексаметилентетрамином (уротропином) по Грокотту
(Grocott) или краской Гимза (Giemsa) (для выявления грибов), либо по Файту (Fite) (для
выявления микобактерий). Необходимо также исследовать содержимое
двенадцатиперстной кишки на наличие паразитов.
Если все эти исследования не помогают установить диагноз, выполняют электронное
микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки, зафиксированных глютаральдегидом (для выявления Microsporidium), или
биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (для выявления аденовируса). Следует
отметить, что по крайней мере у 15 % ВИЧ-инфицированных пациентов с диареей
совсем не удается выявить возбудителя. В таких случаях ведут речь о
СПИД-индуцированной энтеропатии.
14. Каковы основные признаки вирусного проктита, вызванного вирусом
простого герпеса (Herpes simplex)?
Вирусный проктит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ-проктит),— самая
распространенная форма негонококкового проктита у сексуально активных
мужчин-гомосексуалистов. Клиническое течение ВПГ-проктита отличается от
такового при проктитах другой этиологии, в т. ч. инфекционных, тем не менее диагноз
ВПГ-проктита обязательно должен быть подтвержден результатами посева.
Клинически ВПГ-проктит проявляется лихорадкой, паховым лимфаденитом, болями в
аноректальной области, тенезмами, запорами, выделениями из прямой кишки и
кровавым стулом. Универсальным клиническим признаком у всех пациентов с
ВПГ-проктитом является интенсивная боль в аноректальной области, которая обычно
более выражена, чем при других формах проктита. Такая интенсивная боль
свойственна только ректальной венерической лимфогранулеме (так называемой
четвертой венерической болезни).
При ВПГ-проктите могут также возникать неврологические симптомы, обусловленные
вовлечением в патологический процесс крестцовых нервных корешков. Затруднения
при мочеиспускании (точнее, в начале мочеиспускания), боли или парестезии по
задней поверхности бедра, в области ягодиц или в промежности, а также импотенция
зарегистрированы у 52 % из 23 обследованных пациентов с ВПГ-проктитом, тогда как
из 63 обследованных гетеросексуалов-мужчин такие симптомы выявлены в менее чем
1 % случаев, а из 123 обследованных гетеросексуалов-женщин с признаками
ВПГ-инфекции внутренних половых органов — в 1,6 % случаев (данные Goodell и
соавт.).
У пациентов с ВПГ-проктитом при аноскопии выявляются патологические изменения
в перианальной области или в анальном канале, а при сигмоидоскопии
(ректоро-маноскопии) — везикулярные или пустулезные образования и, кроме того,
диффузное изъязвление слизистой оболочки в дистальных отделах прямой кишки.
Патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки, расположенные выше
10 см от анального канала, у пациентов с ВПГ-проктитом встречаются достаточно
редко, в отличие от пациентов, у которых причиной возникновения проктита стали
Chlamydia trachomatis, Campylobacterjejuni, Clostridium difficile и Entamoeba histolytica,
поражающие также и слизистую оболочку сигмовидной кишки.
15. У ВИЧ-инфицированного мужчины-испанца имеются лихорадка,
гепатоспле-номегалия, гиперглобулинемия и панцитопения. Какой, по Вашему
мнению, диагноз можно поставить этому мужчине, и как Вы это можете
доказать?
Вероятнее всего у данного пациента висцеральный лейшманиоз (кала-азар). Это
заболевание эндемично в Испании и других областях Средиземноморского побережья.
Описано более 150 случаев заболевания ВИЧ-инфицированных пациентов
висцеральным лейшманиозом, и большая часть их имела место в Испании. Замечено,
что 50 % всех случаев заболевания висцеральным лейшманиозом у взрослых связаны с
ВИЧ-инфекцией и что приблизительно 1-3 % пациентов со СПИДом в Юго-Западной
Европе заболевают висцеральным лейшманиозом. У ВИЧ-инфицированных
пациентов кала-азар обычно проявляется описанной выше классической клинической
картиной. Для постановки диагноза висцерального лейшманиоза необходимо
выполнить пункцию и аспирацию костного мозга и посев полученной ткани на
специальной среде Нови-МакНил-Николи (Novy-MacNeal-Nicolle, NNN) либо
выделить возбудителя из тканей. При этом паразиты (лейшмании) могут быть
обнаружены в костном мозге и, иногда, при биопсии печени или патологических
образований на коже. В Кении для диагностики висцерального лейшманиоза чаще
всего прибегают к пункции селезенки и исследованию полученного материала.
У подавляющего числа (93 %) ВИЧ-инфицированных пациентов не удается
обнаружить антилейшманиозных антител ни при рецидивах, ни при хроническом
течении заболевания. Этот факт служит основным показателем, позволяющем
отличать ВИЧ-инфицированных пациентов от пациентов с неповрежденной
иммунной системой, у которых выявляется высокая концентрация
антилейшманиозных антител. В большинстве случаев в начале заболевания хороший
терапевтический эффект дает введение препаратов пятивалентной сурьмы, однако
достаточно часто возникают рецидивы заболевания. При добавлении к лечению
интерферона-у частота рецидивов уменьшается.
16. Каковы клинические проявления криптоспоридиоза?
У обычных людей Cryptosporidium вызывает развитие диареи невоспалительного
характера, склонной к самостоятельному разрешению. У пациентов со СПИДом этот
внутриклеточный простейший микроорганизм может вызывать тяжелую хроническую
диарею и холангит. Возбудитель поражает эпителиальные клетки (и воспроизводится
в них) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей
большинства позвоночных. Известно двадцать разновидностей Cryptosporidium, из
которых заболевание у людей вызывает С. parvum. Инфицирование осуществляется
путем передачи возбудителя от человека к человеку, от животного к человеку, а также
через загрязненную воду. Полный цикл развития возбудителя завершается в организме
одного хозяина. Самозаражение происходит при повторном попадании в организм
небольшого количества ооцист, что приводит к развитию тяжелой болезни и
постоянному носительству инфекции пациентами с иммунодефицитом. Диарея, либо
сопровождающаяся схваткообразными болями в животе, либо существующая без
всяких болей, может быть интермиттирующая и скудная, а также достаточно
продолжительная, непрерывная, водяная и в чрезвычайно большом количестве (до
12-17 л в день). При этом клинические проявления заболевания у разных пациентов
могут сильно отличаться. Кроме того, у одного и того же пациента симптомы болезни
могут уменьшаться, исчезать полностью и затем вновь нарастать, а также могут
длительное время оставаться на одном уровне. В кале таких пациентов могут
содержаться слизь и, редко, кровь или лейкоциты. К симптомам, свидетельствующим
о генерализации процесса, относятся субфебрильная лихорадка, общее недомогание,
анорексия, тошнота и рвота. Имеются сообщения о развитии у таких больных
эозинофилии, однако какие-либо изменения лабораторных показателей, характерные
для криптоспоридиоза, отсутствуют. При рентгенографии также не удается выявить
каких-либо специфических изменений, обнаруживаются лишь утолщение складок
слизистой оболочки, в просвете кишки — газ и уровни жидкости, перерастяжение
петель кишки, а также признаки нарушения двигательной активности кишки.
17. Когда ставится диагноз криптоспоридиоза?
Диагноз криптоспоридиоза ставят на основании выделения возбудителя в препаратах,
полученных при биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, или обнаружения
ооцист в кале, содержимом тонкой кишки, желчи или мокроте. В большинстве
лабораторий используются по крайней мере две методики обнаружения ооцист:
методика концентрации и методика окраски препарата для постоянного их
исследования. Как правило, для выявления ооцист требуется большое количество
препаратов, взятых из разных участков; при этом необходимо информировать
лабораторию о целенаправленном поиске Cryptosporidia. Наибольшей популярностью
пользуется модифицированная методика кислотоустойчивого окрашивания препарата,
хотя применение и других методик с использованием малахитового зеленого или
флюоресцирующих красителей (например акридинового оранжевого или
аурамин-карбол-фуксина) также позволяет обнаружить Cryptosporidia.
У 10 % ВИЧ-инфицированных пациентов с криптоспоридиозом поражены желчный
пузырь и желчевыводящие протоки. При этом может развиваться острый бескаменный
холецистит или склерозирующий холангит, проявляющиеся лихорадкой, болями в
правых верхних отделах живота, тошнотой и рвотой. Иногда заболевание
сопровождается диареей. При ультразвуковом сканировании обнаруживаются
увеличенный напряженный желчный пузырь с утолщенной стенкой, расширенные
желчные протоки и, иногда, стеноз дистального отдела общего желчного протока.
Точный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного
желчного пузыря, при биопсии ткан
Référencement
referencement
 |
Référencement ADIFCO
Créer un site internet gratuit avec E-monsite.com
- Signaler un contenu illicite
- Voir d'autres sites dans la catégorie Informations
Videos Droles
- Clips musique
- Cours création de site web