СИНДРОМ КУШИНГА
СИНДРОМ КУШИНГА
Mary H Samuels, M D
1. В чем заключается функция кортизола у здоровых лиц?
Кортизол и другие глюкокортикоиды обладают разносторонними эффектами как
физиологические регуляторы Они повышают продукцию глюкозы, подавляют
синтез белков и повышают их распад, стимулируют липолиз и влияют на
иммунологические и воспалительные процессы Глюкокортикоиды способствуют
поддержанию артериального давления и в значительной степени обусловливают
реакцию организма на стресс
2. Каков нормальный механизм регуляции выработки кортизола?
Продукция кортизола надпочечниками стимулируется АКТГ Секреция АКТГ, в
свою очередь, зависит от вырабатывающихся в гипоталамусе
кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) и вазопрессина. Кортизол, воздействуя
на гипофиз и гипоталамус, подавляет выработку АКТГ и КРГ. В обычных
(нестрессовых) условиях продукция кортизола осуществляется в соответствии
с определенными биологическими ритмами с более высокой активностью по
утрам и более низкой поздно вечером. В стрессовых условиях секреция КРГ,
АКТГ и кортизола возрастает, и биологические ритмы нарушаются. Поскольку
содержание кортизола на протяжении суток может широко варьировать и
определенным образом повышаться при стрессовом состоянии, бывает
затруднительно различить нормальную и нарушенную секрецию этого гормона.
Многие биохимические тесты используются Для диагностики патологической
гиперкортизолемии, но ни один из них не является абсолютно достоверным.
Поэтому обследование больного с подозрением на болезнь Кушинга зачастую
бывает Сложным и может давать противоречивые результаты.
3. Каковы клинические проявления избыточной выработки кортизола?
Проявлениями избытка глюкокортикоидов являются:
1) ожирение, особенно выраженное в области туловища, с истончением
конечностей, лунообразным лицом, надключичными жировыми подушками и
"загривком буйвола";
2) истончение кожи с румянцем на лице, легким возникновением
кровоподтеков и появлением полос растяжения;
3) мышечная слабость, особенно слабость и атрофия проксимальных мышц;
4) гипертензия, атеросклероз, застойная сердечная недостаточность и отеки;
5) дисфункция, половых желез и нарушения менструального цикла;
6) нервные расстройства, включая депрессию, эмоциональную лабильность,
возбудимость и расстройства сна;
7) остеопороз и переломы;
8) повышенная частота инфекционных заболеваний и плохое заживление ран.
Клинические проявления синдрома Кушинга
ПРИЗНАК/СИМПТОМ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
(%)
СПЕЦИФИЧНОСТЬ
(%)
Гипокалиемия(К+<3,6)
25
96
Экхимозы
53
94
Остеопороз
26
94
Слабость
65
93
Дчастолическое давление > 105 мм
рт.ст.
39
83
Красные или фиолетовые стрии
46
78
Акне
52
76
Центральное (диспластическое. -
Прим, ред.) ожирение
90
71
Гирсутизм
50
71
Плетора
82
69
Олигоменорея
72
49
Генерализованное ожирение
3
нк
Нарушение толерантности к глюкозе
88
23
4. В анамнезе у больной отмечаются ожирение, гипертензия,
расстройства менструального цикла и депрессия. Повышена ли у нее
выработка кортизола?
Избыток кортизола маловероятен. Хотя перечисленные изменения сопутствуют
повышенному образованию глюкокортикоидов, все они неспецифичны; у
большинства больных с такими проявлениями синдром Кушинга отсутствует.
Есть ряд симптомов и признаков, которые являются бол ее специфичными
признаками избытка глюкокортикоидов, хотя и они не встречаются у каждого
больного с синдромом Кушинга: спонтанные экхимозы, пурпурные (не бледные)
полосы растяжения, слабость проксималь-ной мускулатуры, остеопороз и
гипокалиемия. Любое из этих изменений должно немедленно наводить на мысль
об избыточной продукции глюкокортикоидов.
5. Больная жалуется также на гипертрихоз, у нее появился рост волос на
подбородке, над верхней губой и на верхней части спины. Могут ли эти
изменения быть связаны с продукцией глюкокортикоидов?
Гирсутизм является частым неспецифическим состоянием у многих женщин. Он
может встречаться и при синдроме Кушинга. При синдроме Кушинга гирсутизм
возникает не в результате избытка глюкокортикоидов, а вследствие повышенной
продукции андрогенов надпочечниками из-за стимулирующего действия АКТГ.
Таким образом, гирсутизм у больной с синдромом Кушинга указывает на
избыточную продукцию АКТГ. Единственная альтернативная причина избыточной
продукции глюкокортикоидов и андрогенов - это злокачественная опухоль
надпочечников, которая имеет свои объективные признаки.
6. У больного отмечаются гиперпигментация сосков, ладонных складок и
старых послеоперационных рубцов. Как можно трактовать эти изменения?
Гиперпигментация является признаком повышенной продукции АКТГ и связанных
с ним пептидов гипофиза. Синдром Кушинга нехарактерен (но возможен) при
доброкачественных опухолях гипофиза, поскольку содержание АКТГ, как
правило, не столь повышено, чтобы приводить к гиперпигментации.
Гиперпигментация чаще встречается при эктопическом АКТГ-синдроме, так как
эктопические опухоли продуцируют большие количества АКТГ и других
пептидов. Сочетание синдрома Кушинга и гиперпигментации может иметь плохой
прогноз.
7. Каковы причины смерти больных с синдромом Кушинга?
Смертность у пациентов с синдромом Кушинга значительно повышена, что
обычно связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями или инфекциями.
8. Каковы причины развития синдрома Кушинга?
Синдром Кушинга - это неспецифический термин, которым обозначают
состояние избытка глюкокортикоидов любого происхождения. Существуют
четыре главные причины:
1. Экзогенные глюкокортикоиды. Синдром Кушинга развивается со временем
у больных, которые получают глюкокортикоиды по поводу воспалительных или
аутоиммунных заболеваний (в том числе бронхиальная астма, ревматоидный
артрит, системная красная волчанка, заболевания кожи). Некоторые больные
принимают глюкокортикоиды без назначения врача, что также приводит к
развитию экзогенного синдрома Кушинга. В таких случаях бывает крайне сложно
установить диагноз.
2. Гипофизарный синдром Кушинга. Эта патология, называемая болезнью
Кушинга, развивается при доброкачественных аденомах гипофиза, которые
секрети-руют избыток АКТГ.
3. Эктопическая продукция АКТГ. Из двух вариантов эктопической
продукции АКТГ один обусловлен злокачественными опухолями, чаще легких. У
больных имеются явные признаки метастазирующей опухоли: потеря веса,
гипертензия, ги-покалиемия и гиперпигментация. Вторая разновидность
обусловлена более медленно растущими опухолями, обозначаемыми как
карциноиды. Больные с карциноид-ными опухолями, продуцирующими АКТГ,
могут иметь такие же клинические проявления и биохимические сдвиги, что и
больные с гипофизарной болезнью Кушинга. Таким образом, дифференциальная
диагностика между гипофизарной опухолью и карциноидной опухолью у
пациента с синдромом Кушинга затруднена.
4. Надпочечниковые причины синдрома Кушинга. Как доброкачественные,
так и злокачественные опухоли надпочечников могут продуцировать избыток
глюко-кортикоидов и сопровождаться синдромом Кушинга. Доброкачественные
аденомы надпочечников клинически напоминают другие разновидности этого
синдрома; гирсутизм, однако, отсутствует, поскольку опухоль секретирует
только кортизол, но не андрогены. Злокачественные карциномы надпочечников с
проявлениями в виде синдрома Кушинга обычно представляют собой обширные
опухоли в брюшной полости и имеют плохой прогноз. К тому же необычные типы
надпочечникового синдрома Кушинга бывают связаны с множественными
надпочечниковыми узелками, что обсуждается ниже.
Причины синдрома Кушинга и их соответствующая частота
АКТГ-ЗАВИСИМЫЙ (80%)
АКТГ-НЕЗАВИСИМЫЙ (20%)
Гипофизарный (85%)
Аденома надпочечников (> 50%)
кортикотрофная аденома
Карцинома надпочечников < 50%)
кортикотрофная гиперплазия
(редко)
Микронодулярная гиперплазия (редко)
Эктопический АКТГ синдром (15%)
Макронодулярная гиперплазия (редко)
Овсяноклеточная карцинома
(50%)
Экзогенные глюкокортикоиды (часто) в
целях лечения
Опухоли АПУД-клеток (35%)
карциноид бронхов
использование в целях симмуляции
карциноид тимуса
заболевания (редко)
медуллярный рак
щитовидной железы
опухоли островковых
клеток поджелудочной
железы
Феохромоцитома
Прочие опухоли (10%)
Эктопическая продукция КРГ (<
1%)
9. Какой из видов синдрома Кушинга встречается чаще всего?
В целом, экзогенный синдром Кушинга развивается наиболее часто. В
диагностическом плане он редко вызывает затруднения, поскольку врачу обычно
известно, что больной принимает глюкокортикоиды. Среди разновидностей
синдрома Кушинга эндогенного происхождения гипофизарная болезнь Кушинга
достигает, по меньшей мере, 70% случаев. Эктопическая секреция АКТГ и
опухоли надпочечников имеют о ишаковую частоту, которая составляет
приблизительно 15% случаев.
10. Учитываются ли возраст и пол пациента при дифференциальной
диагностике синдрома Кушинга?
80% больных с болезнью Кушинга (опухоли гипофиза) - лица женского пола, в
то время как эктопический АКТГ-синдром чаще встречается у мужчин. Таким
образом, у мужчин с синдромом Кушинга высок риск экстрагипофизарных
опухолей. Болезнь Кушинга чаще развивается в возрасте 20-40 лет, в то время
как эктопический АКТГ-синдром чаще отмечается в 40-60 лет. Таким образом,
чем старше пациент с синдромом Кушинга, тем выше у него или у нее риск
экстрагипофизарной опухоли.
11. Сочетание у больной ожирения, гипертензии, расстройств
менструального цикла, депрессии и гирсутизма заставляет думать, что у
нее развился синдром Кушинга. Что следует предпринять?
Наилучшим скрининговым тестом на избыточную продукцию кортизола является
исследование собранной за 24 часа мочи на наличие свободного кортизола и
креатинина. Если больная может собрать свою мочу за 24 часа, следует
назначить это исследование. Другим часто используемым скрининговым тестом
является вечерний тест с применением низких доз дексаметазона. Больной
принимает 1 мг дексаметазона в 11 часов вечера, а в 8 часов утра на
следующий день производят определение содержания кортизола в сыворотке
крови. У здоровых лиц с интактной функцией гипоталамуса, гипофиза и
надпочечников дексаметазон (мощный глкжокортикоид, который не дает
перекрестных реакций при определении содержания кортизола) подавляет
продукцию КРГ, АКТГ и кортизола. У больных с синдромом Кушинга любого типа
после введения такой дозы дексаметазона продукция кортизола не подавляется.
Рис. 3.4
Диагностика синдрома Кушинга
К сожалению, вечерний тест подавления дексаметазоном недостаточно
достоверен. У некоторых больных болезнью Кушинга дексаметазон подавляет
выработку корти-зола, а у многих больных без синдрома Кушинга - нет,
особенно, е
Référencement
referencement
 |
Référencement ADIFCO
Créer un site internet gratuit avec E-monsite.com
- Signaler un contenu illicite
- Voir d'autres sites dans la catégorie Informations
Videos Droles
- Clips musique
- Cours création de site web