ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ 2
3. Женщина в возрасте 21 года доставлена в больницу после передозировки
парацетамола. Как Вы определите, показана ли ей пересадка печени?
Парацетамол — самая частая причина тяжелых лекарственных поражений печени.
Одномоментный прием более 15 г препарата или прием 5 -10 г препарата в сочетании
с лекарственными средствами, индуцирующими систему цитохрома Р450 (к которым
относятся алкоголь, барбитураты, рифампин, бензодиазепины), сопровождается
высоким риском развития тяжелого поражения печени. С большой долей вероятности
можно прогнозировать тяжесть поражения печени, учитывая уровень парацетамола в
сыворотке относительно времени приема: если уровень парацетамола в плазме крови
пациента превышает 300 мг/мл через 4 ч после приема препарата, это говорит о
плохом прогнозе. Эффективное средство для предотвращения или уменьшения
количества гепа-тоцеллюлярных некрозов — N-ацетилцистеин (мукомист,
назначается в дозе 140 мг/кг, а затем по 70 мг/кг каждые 4 ч; всего 17 доз). Для
достижения желаемого результата N-ацетилцистеин следует назначать не позднее 18ч
после отравления парацетамолом. О тяжелом поражении печени и невозможности
спонтанного восстановления ее функций свидетельствуют следующие клинические
признаки: рН артериальной крови < 7,30; уровень креатинина 35 иг/л, протромбиновое
время (ПВ) 100 с, энцефа-лопатия III или IV стадии. При наличии перечисленных
выше критериев шанс пациента на выздоровление без пересадки печени составляет
менее 20 %. Любой пациент, у которого выявляются один или все упомянутые
признаки, должен быть доставлен в медицинские центры, в которых выполняется
трансплантация печени, обеспечивается необходимая интенсивная поддерживающая
терапия и мониторирование внутричерепного давления.
4. У 33-летнего мужчины 3 недели назад диагностирован острый гепатит А.
Желтуха увеличивалась. Сегодня у больного появилась спутанность сознания, и
жена доставила его в реанимационное отделение. Диагноз — молниеносная
(фульминантная) печеночная недостаточность. Что это такое?
Диагноз молниеносной печеночной недостаточности ставят в том случае, если у
пациента с прежде здоровой печенью в течение 8 недель после острого ее поражения
начинается энцефалопатия. К факторам, вызывающим развитие молниеносной
печеночной недостаточности, относятся: вирусный гепатит, прием токсинов или
лекарственных средств, синдром Бадда-Киари, ишемия печени, болезнь Вильсона,
гипер-термия. В 50-60 % случаев молниеносная печеночная недостаточность является
следствием вирусного гепатита (преимущественно гепатита А или В). При гепатитах
С, D (дельта) и Е данное осложнение встречается редко (в США). Из всех случаев
возникновения молниеносной печеночной недостаточности вирусной этиологии
20-40 % приходится на гепатит ни А, ни В, ни С.
Один из наиболее важных вопросов, которые необходимо решать при лечении
пациентов с острым гепатитом, — время доставки их в центр трансплантологии.
Любой больной с III или IV стадией печеночной энцефалопатии должен находиться
под мониторинговым наблюдением в лечебном учреждении, где имеются
возможности для экстренной пересадки печени, т. к. прогрессирование печеночной
недостаточности и развитие комы может произойти в течение нескольких часов.
Критерии отбора пациентов для пересадки печени разработаны ОТрейди (O'Grady).
Любой больной, удовлетворяющий хотя бы одному из нижеперечисленных критериев,
входит в группу высокого риска (показатель смертности 80 %) и нуждается в срочной
госпитализации в центр пересадки печени. Критерии отбора пациентов для пересадки
печени (по ОТрейди):
• III или IV стадия энцефалопатии;
• протромбиновое время (ПВ) 100 с;
• любой из следующих трех факторов: возраст младше 10 или старше 40 лет; ПВ 50 с;
билирубин 175 мг/л.
5. Перечислите противопоказания к трансплантации печени. Абсолютные
противопоказания:
злокачественные новообразования других органов;
тяжелые сопутствующие системные заболевания;
ВИЧ-инфекция;
сепсис, не поддающийся терапии;
острый респираторный дистресс-синдром;
тяжелая необратимая легочная гипертензия;
диффузное поражение коронарных артерий (хирургическое лечение или
ангио-пластика невыполнимы);
застойная сердечная недостаточность.
Билиарный сепсис или абсцесс печени не служат противопоказанием к
трансплантации, поскольку источник инфекции будет удален во время операции.
Относительные противопоказания.
Пожилой возраст (60-70 лет, в зависимости от центра трансплантологии). Пациенты,
которым планируется пересадка печени, тщательно обследуются на наличие
заболеваний сердца или легких, а также для выяснения тяжести поражения печени.
Пожилые пациенты, не имеющие другой патологии, кроме болезни печени, переносят
трансплантацию достаточно хорошо. Однако при экстренной пересадке печени у
пожилых людей (UNOS статус 4) исход часто неблагоприятный (а стоимость
операции очень высокая). Выполнение трансплантации печени возможно лишь у
немногих пациентов старше 70 лет.
Тромбоз воротной вены. При локализации тромба в самой воротной вене или в ее
внут-рипеченочных ветвях трансплантация печени не противопоказана. При наличии
тромба, распространяющегося в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены,
пересадка печени практически невыполнима.
Холангиокарцинома. Трансплантация печени пациентам с подтвержденной
холангио-карциномой не рекомендуется из-за высокого риска рецидивирования
опухоли. Выживаемость пациентов с холангиокарциномой, не диагностированной на
момент операции, значительно ниже, чем у других реципиентов, но выше, чем у
больных с холангиокарциномой, леченной до этого различными методами.
Стойкая легочная гипертензия. У некоторых пациентов с циррозом печени
выявляется стойкая легочная гипертензия, которая, в отличие от внутрилегочных
шунтов, не исчезает после трансплантации.
Хронический гепатит В. У HBeAg- и HBV ДНК-положительных пациентов
отмечается высокий процент рецидивов заболевания и значительное снижение
выживаемости. HBeAg- и HBV ДНК-отрицательные пациенты, получающие
aHTH-HBV-иммуно-глобулин, имеют отличные исходы трансплантации.
Печеночно-клеточныйрак. Одиночные опухоли диаметром более 5 см или
мультифо-кальная гепатома характеризуются высоким процентом рецидивирования в
алло-трансплантате.
6. 45-летнему мужчине с последней стадией алкогольной болезни печени
планируется трансплантация. Какие черты психологического статуса больного
делают прогноз более благоприятным при отказе от употребления алкоголя?
В большинстве лечебных центров, занимающихся трансплантацией печени,
продолжающееся злоупотребление алкоголем считается противопоказанием к
пересадке. Тем не менее у пациентов с осложнениями цирроза Лаэннека (алкогольного
цирроза), отказавшихся от употребления спиртных напитков, трансплантация печени
возможна. К факторам, способствующим успешному исходу операции и низкому
показателю рецидивирования, относятся: (1) признание и осознание самим пациентом
(и членами его семьи) того факта, что он — алкоголик; (2) стабильная работа; (3)
хорошие отношения в семье; (4) наличие других интересов; (5) имею-щий место
период воздержания (документально подтвержденный) от употребления алкоголя
перед трансплантацией печени; (6) положительная самооценка и же-лание не
поддаваться пагубной привычке; (7) готовность соблюдать правила программы
реабилитации. Длительность периода абстиненции не связана напрямую с низким
процентом рецидивирования, однако в большинстве программ рекомендуется
выдержать 6-месячный срок наблюдения за пациентом (с целью проверки его
стремления бросить пить), прежде чем приступить к подготовке его к пересадке
печени. Выживаемость у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу
активного алкогольного гепатита, низкая, а риск рецидивирования алкоголизма
высокий.
Référencement
referencement
 |
Référencement ADIFCO
Créer un site internet gratuit avec E-monsite.com
- Signaler un contenu illicite
- Voir d'autres sites dans la catégorie Informations
Videos Droles
- Clips musique
- Cours création de site web