Médecine-Maladies chirurgicales

Операции при дивертикулах дв&#

Приобретенные дивертикулы располагаются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т.е. в наиболее слабых местах кишечной стенки, и являются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечная оболочка.

Показания к хирургическому лечению больных с этой патологией устанавливают индивидуально. При этом учитывают трудности обнаружения и выделения дивертикулов, возможность тяжелых послеоперационных осложнений (панкреатит, перитонит, образование дуоденального свища, повреждение протока поджелудочной железы и общего желчного протока).

А.А. Алексеенко (1965) делит показания к оперативному вмешательству при дивертикулах двенадцатиперстной кишки на ;1) абсолютные – при осложнениях (перфорация, кровотечение, малигнизация;2) условно абсолютные – при значительных нарушениях функции органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или невозможности исключения их;3) относительные – при выраженном дивертикуле, малой эффективности консервативного лечения, склонности к прогрессированию заболевания.

При оперативном лечении больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки применяли следующие операции;1) резекцию дивертикула, в том числе с резекцией желудка по Бильрот-II на выключение дивертикула;2) инвагинацию дивертикула;3)выключение дивертикула с помощью гастроэнтеростомии;4) дивертикулопексию – подшивание дивертикула к стенке двенадцатиперстной кишки выше места его сообщения с просветом последней;5) дивертикулоеюностомию (Hanke 1932);6) трансдуоденальный кюретаж (J.M.T. Finney).

В настоящее время методами выбора являются первые две операции. Остальные представляют лишь исторический интерес. Инвагинация дивертикула, ранее часто применяемая, заключается в обнажении и выделении дивертикула, наложении кисетных швов на дивертикул и у его основания ( от одного до трех), погружении дивертикула внутрь двенадцатиперстной кишки

  Инвагинация дивертикула.

Резекция дивертикула включает в себя:1)широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру;2) выделение дивертикула;3) резекцию его.

При скрытом расположении дивертикула возникают затруднения в его обнаружении. Walzel (1935) предложил таким больным вводить через зонд воздух и раздувать кишку. В этих случаях может также оказаться полезным прием, предложенный D.W. Mclean (1927). Производят дуоденомию и выделяют дивертикул резецируют. Резекция может быть выполнена как с помощью аппарата УО-60 

  Резекция дивертикула с помощью аппарата УО-60.    Наложение второго ряда швов.

так и обычным способом: пережимают ножку дивертикула зажимом, над ним дивертикул отсекают. Стенку кишки ушивают непрерывным кетгутовым швом, после чего накладывают второй ряд узловых шелковых или капроновых швов. Для определения локализации дивертикула по отношению к большому сосочку двенадцатиперстной кишки иногда приходится вскрывать просвет кишки или вводить зонд в общий желчный проток. При близкой локализации дивертикула к общему желчному протоку, наличии желтухи или рубцовых изменений в сфинктере Одди (печеночно-поджелудочная ампула) выполняют сфинктеротомию или накладывают холедоходуоденоанастомоз. При расположении дивертикула в поверхностных слоях поджелудочной железы возможно рассечение ткани железы с выделением и резекцией дивертикула и последующим ушиванием рассеченной железы (Kole, Muller, 1967).

После резекции дивертикула в течение 3 – 4 дней отсасывают содержимое двенадцатиперстной кишки, для чего на операционном столе через нос в нее вводят тонкий зонд. При травмировании поджелудочной железы проводят профилактику панкреатита (контрикал, атропин и другие средства).