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ischemie intestinale aigue

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LES NOUVELLES A PROPOS DE L’ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE 1-Généralités Les syndromes d’ischémie intestinale sont classés en 3 groupes : – Ischémie mésentérique aigue – Ischémie mésentérique chronique – Colite ischémique L’incidence serait en augmentation et représenterait 1% des pathologies gastro-intestinales Les étiologies des ischémies mésentériques aigues sont les suivantes : – Artérielle : Embolie (4O-50%), thrombose (20-35%), dissection (exceptionnelle) – Ischémie intestinale aigue non obstructive – IINO (20-30%) – Veineuse (5%) 2-Recommandations de l’ « American Gastroenterological Association » Ces recommandations ont été publiées en 2000 dans Gastroenterology. Schématiquement, devant une suspicion d’ischémie intestinale aiguë d’origine artérielle l’artériographie reste l’examen indiqué en première intention. Par contre en cas de suspicion de thrombose veineuse, la tomodensitométrie est reconnue comme l’examen le plus informatif. Il n’y a pas d’indication d’imagerie spécifique s’il existe des signes cliniques de péritonite mais indication de laparotomie exploratrice. Les limites de l’artériographie sont l’existence de nombreux faux négatifs lorsque cet examen est demandé en première intention et l’absence de diagnostic alternatif. La possibilité de délivrer des vasodilatateurs in situ en cas d’ischémie intestinale non obstructive (IINO) est un avantage de l’artériographie. Devant une suspicion de colite ischémique, il n’y a pas d’examen d’imagerie spécifique recommandé. Le diagnostic repose le plus souvent sur la colonoscopie. 3-ASP C’est un examen non spécifique. Il est intéressant lorsqu’il permet la détection de lésions irréversibles. Au stade initial on observe une grisaille abdominale diffuse (intestin sans gaz). Cette phase est transitoire. Au stade suivant on note une dilatation gazeuse variable avec possibilité de niveaux hydroaériques témoignant d’un iléus paralytique. Au stade de nécrose digestive irréversible, on peut observer une pneumatose pariétale (clartés linéaires arciformes), une aéroportie (clartés gazeuses divergentes hépatiques), la présence de gaz intraveineux mésentérique ou l’existence d’un pneumopéritoine traduisant une perforation digestive. 4-Echographie et Doppler Les signes échographiques sont peu spécifiques : présence d’un épanchement péritonéal et épaississement hypoéchogène de la paroi intestinale. Le Doppler des vaisseaux mésentériques peut montrer une obstruction artérielle ou veineuse mais l’examen est souvent difficile et incomplet du fait de l’importance des gaz abdominaux. Ces limitations expliquent la place restreinte de l’écho-doppler devant une suspicion d’ischémie intestinale aigue. 5-Angiographie C’est l’examen de référence recommandé en première intention par AGA en 2000. Les signes angiographiques sont une interruption brutale de la lumière de l’artère mésentérique supérieure avec un aspect horizontal ou en cupule lorsque l’étiologie est embolique ou un arrêt irrégulier s’il s’agit d’une thrombose. La différentiation embole/thrombus est parfois difficile. L’arrêt de l’opacification peut être total ou partiel selon qu’il existe une filtration latérale ou des collatérales. 6-Angioscanner 6.1-La généralisation des scanners multi-détecteurs (multi-barettes) a permit le développement des techniques d’angioscanner en routine. D’un point de vue technique, cet examen consiste en la réalisation d’une acquisition au temps artériel de coupes fines multiples synchronisée avec l’injection rapide de contraste. L’acquisition au temps veineux est faite secondairement. Le traitement des données permet d’obtenir des reconstructions d’images 2D, 3D et des images de type angiographique. Les plus utilisées sont le MIP (Maximum Intensity Projection) et le VR (Volume Rendering). 6.2-Performance de l’angioscanner dans le diagnostic d’ischémie mésentérique Les premières publications montrant l’intérêt du scanner dynamique dans ce type de pathologie datent de 1996 (Taourel et al). En 2003, Kirkpatrick et al. ont démontré l’efficacité de l’angioscanner dans le diagnostic d’ischémie mésentérique (Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia : initial experience). Dans cette étude, l’imagerie est effectuée selon un protocole spécifique à visée angioscanographique. Un scanner 4 détecteurs, permettant une épaisseur de coupe de 1.25mm, est utilisé.140 ml contraste sont injectés à un débit de 4ml/sec. L’acquisition, réalisée au temps artériel et veineux, permet la reconstruction d’images multiplanaires, MIP et VR. Cette étude inclue 62 patients présentant une suspicion clinique d’ischémie mésentérique aigue. Le diagnostic est confirmé pour 26 d’entre eux. Si un des signes suivants est présent : pneumatose intestinale, gaz intraveineux, occlusion de l’AMS, embolie artérielle, la sensibilité de l’exploration est de 73 % et la spécificité de 100 %. S’il existe un épaississement pariétal intestinal associé à un des signes suivants : défaut de rehaussement pariétal, infarctus d’un organe solide, thrombose veineuse mésentérique, alors la sensibilité est de 50 % et la spécificité de 94% Si les deux groupes de critères sont retenus pour le diagnostic, la sensibilité de l’angioscanner est de 96 % et la spécificité de 94%. IMAGERIE DE L’ISCHEMIE INTESTINALE AIGUË 6.3-Signes scannographiques Ils peuvent être divisés en signes vasculaires, digestifs et signes de lésions irréversibles. Les signes vasculaires consistent en la présence d’une lacune endoluminale hypodense témoignant de la présence d’un embole ou de thrombus. Cet aspect est visible sur les coupes axiales mais mieux démontré sur les reconstructions vasculaires (MIP). On peut observer également une interruption brutale de la lumière de l’AMS. Les signes digestifs sont multiples. Le seul signe spécifique de l’étiologie ischémique est l’absence de rehaussement pariétal. Cet aspect est précoce mais transitoire. La mise en évidence d’infarctus viscéraux (au niveau du foie, de la rate ou des reins) est un signe évocateur d’une étiologie embolique. Les anomalies suivantes peuvent être observées mais ne sont pas spécifiques : dilatation intestinale avec ou sans niveau liquide, épaississement pariétal (> 3mm), hypodensité sous muqueuse (œdème), hyperdensité (si hémorragie), infiltration mésentérique, épanchement péritonéal. Les signes de lésions irréversibles témoignent d’une nécrose transmurale : pneumatose pariétale (infarctus transmural >90% des cas), pneumatose mésentérique, aéroportie, pneumopéritoine. 7-Ischémie intestinale non obstructive (IINO) Cette forme particulière d’ischémie mésentérique consiste en une ischémie intestinale avec artère mésentérique perméable. L’étiologie de l’ischémie est un phénomène de bas débit et/ou de vasoconstriction splanchnique. Deux situations sont reconnues comme facteurs favorisants : la chirurgie cardiaque et l’hémodialyse. Le diagnostic radiologique repose sur l’angioscanner ou l’angiographie. C’est un diagnostic difficile au stade précoce car l’artère mésentérique supérieure est perméable. On peut observer un aspect grêle et irrégulier de l’AMS. L’angiographie peut montrer un retard d’opacification artériolo-capillaire. Les signes digestifs sont identiques à ceux observés dans l’ischémie par obstruction artérielle. 8-Ischémie mésentérique aiguë d’origine veineuse : L’angioscanner est l’examen recommandé devant une suspicion de thrombose veineuse mésentérique. Le signe direct consiste en la mise en évidence du thrombus dans la veine mésentérique supérieure. Il apparaît spontanément hyperdense avant injection. Après contraste, on observe une lacune hypodense parfois associée à un rehaussement périphérique. L’extension vers la veine porte ou la veine splénique est possible. Les signes indirects sont la présence d’un épaississement pariétal intestinal, d’une infiltration du mésentère et dans les formes graves d’une pneumatose pariétale (signe de nécrose). 9-Colite ischémique La gravité est extrêmement variable allant de la colite réversible à la forme nécrotique avec gangrène. Les facteurs favorisants sont multiples : chirurgie cardiaque et aortique, vascularites inflammatoires, infections, coagulopathies, médicaments (contraception orale, cocaïne…), effort physique intense, défaillance cardio-vasculaire avec hypotension, lésions obstructives coliques (tumeur, diverticules). La place de l’imagerie est controversée. Il n’y a généralement pas de lésion vasculaire proximale. Un épaississement de la paroi colique peut être observé en tomodensitométrie ou plus rarement en échographie. Ces anomalies n’ont pas de caractère spécifique. La mise en évidence d’une pneumatose pariétale est un signe de gravité. Le diagnostic repose le plus souvent sur l’endoscopie. Au stade chronique, le lavement opaque montre les classiques images en «empreintes de pouce». 10-Conclusion En 2006, l’examen de première intention à demander devant une suspicion d’ischémie intestinale aigue est certainement l’angioscanner. Cela nécessite cependant de disposer d’un scanner multidétecteur et de réaliser l’examen avec un protocole spécifique à visée vasculaire. Ce type d’exploration permet à la fois une analyse directe des vaisseaux et la recherche des anomalies digestives associées. En outre la tomodensitométrie permet d’établir des diagnostics alternatifs lorsque l’ischémie intestinale n’est pas confirmée. L’artériographie reste un examen utile dans certaines situations : si l’angioscanner n’est pas disponible ou si un geste interventionnel est envisagé. Quelque soit le type d’imagerie effectué, l’ischémie intestinale aigue non obstructive reste une forme grave de diagnostic difficile au stade précoce. Prise en charge de l’ischémie intestinale aiguë d’étiologie veineuse Le diagnostic clinique de l’ischémie intestinale aiguë peut être difficile car la plupart des patients présentent une symptomatologie non spécifique, notamment en ce qui concerne la douleur abdominale. Celle-ci, bien que très fréquemment présente, n’a pas de caractéristique particulière.(1) La thrombose veineuse mésentérique peut être aiguë, sub-aiguë ou chronique.(2) La thrombose veineuse aiguë est souvent responsable de douleur d’apparition brutales alors que dans la forme sub-aiguë il y a souvent un passé de douleurs évoluant depuis plusieurs jours voire plusieurs semaines. La thrombose veineuse mésentérique chronique se rencontre en général chez des patients présentant une hypertension portale et ne seront donc pas traités dans ce chapitre. Le signe le plus fréquent dans l’ischémie veineuse mésentérique (IVM) est la douleur abdominale qui est présente dans 75 à 90% des cas.(3) La douleur n’a pas de caractéristique particulière si ce n’est qu’elle est volontiers périombilicale car la thrombose veineuse touche préférentiellement la VMS, d’où une atteinte organique de l’intestin grêle plutôt que du colon. Comme pour l’ischémie artérielle il existe une discordance entre la douleur violente dont se plaint le patient et la pauvreté de l’examen clinique. La fièvre, la diarrhée, les nausées et vomissements sont fréquemment rapportés. Un méléna ou une hématémèse peuvent être retrouvés dans 15% des cas, alors que la recherche de sang dans les selles serait positive dans près de 50% des cas. Si le diagnostic et la prise en charge sont retardés, l’évolution risque d’être marquée par l’apparition d’un syndrome septique et d’une défense abdominale signant alors une péritonite par perforation digestive dans environ 16% des cas.(4) Devant cette symptomatologie aspécifique, l’interrogatoire aura une place prépondérante à la recherche d’un contexte clinique particulier (arythmie, athérome, hypovolémie, trouble de la coagulation…), qui doit faire évoquer le diagnostic et engendrer un bilan complémentaire spécifique. La TVM peut être secondaire à une cause intraabdominale dans 60% des cas, comme la présence d’un foyer infectieux intraabdominal (péritonite, pancréatite, abcès…), elle peut être primitive dans 30% des cas en rapport avec des troubles de la coagulation, mais elle est aussi idiopathique dans 10% des cas. Diagnostic Bien que le tableau clinique puisse être totalement aspécifique, le diagnostic d’ischémie intestinale doit toujours être évoqué par le clinicien. Tout d’abord l’interrogatoire va rechercher les différentes causes mentionnées précédemment. La présence d’une acidose métabolique à prédominance de lactate est un élément faisant suspecter une souffrance digestive. Le diagnostic positif sera apporté par l’imagerie : - Les examens d’imagerie standard tel que ASP sont de peu d’utilité - Certaines équipes considèrent que le Gold Standard pour le diagnostic d’un infarctus mésentérique est l’artériographie coeliomésentérique afin de confirmer l’infarctus artériel, et la portographie trans-hépatique ou trans-jugulaire pour confirmer l’infarctus veineux (5) - L’exploration scanographique de l’abdomen est simple, rapide, fiable et non opérateur dépendante , raisons pour lesquelles dans notre expérience, cet examen s’impose en première intention en cas de syndrome douloureux abdominal aigu.(6) La sémiologie scanographique dépend du mécanisme physiopathologique en cause et toutes formes confondues, l’exploration scanographique présente une sensibilité de 64% et une spécificité de 92%.(7) De plus cet examen permettra de rechercher et d’éliminer une cause locale à cette ischémie veineuse mésentérique (foyer infection intra-abdominal, tumeur…) La sémiologie scanographique repose sur la mise en évidence de signes directs : obstruction veineuse mésentérico-portale et les conséquences de cette obstruction veineuse sur les parois intestinales . Sur les coupes sans injection on met en évidence un épaississement circonférentiel régulier des parois intestinales caractéristique par son étendue et son importance. Son hyperdensité spontanée, témoignant de l'hyperconcentration protéique liée à l'hémoglobine, doit être recherchée par un fenêtrage de visualisation adapté. A cet épaississement des anses grêles on observe également un épanchement liquidien hémorragique péritonéal : distension liquidienne du cul de sac de Douglas et parfois de la gouttière pariéto-colique droite avec niveau horizontal de sédimentation des hématies (effet d'hématocrite scanographique. La thrombose de la VMS peut être mise en évidence par la présence d’une hyperdensité spontanée du contenu de la lumière que l'on peut retrouver au niveau des principales branches afférentes jéjunales et iléales. La VMS apparaît le plus souvent augmentée de taille et à contours flous. Après injection se confirme: - le rehaussement "en cible" des parois épaissies témoin de la congestion œdémateuse majeure des couches internes, coexistant avec une réduction du diamètre de la lumière. - les images typiques de thrombose veineuse mésentérique supérieure associant, sur les acquisitions réalisées au delà de 50 à 70 secondes un défaut de rehaussement de la lumière et un épaississement pariétal inflammatoire avec rehaussement marqué et persistant à un flou des contours. Ces mêmes images pouvant être retrouvées sur les principales branches afférentes jéjunales et iléales. - La surveillance étroite doit faire rechercher l'apparition de zones d'amincissement des parois, avec en général persistance d'un rehaussement et aspect infiltré du péritoine adjacent qui indique une résection chirurgicale limitée au segment atteint. Prise en charge de l’ischémie intestinale aiguë d’étiologie veineuse Traitement Nous n’aborderons pas dans ce chapitre le traitement d’une éventuelle cause intra-abdominale ni des troubles de la coagulation pouvant être responsable de l’ischémie veineuse mésentérique. Différentes attitudes ont été proposées, allant de la laparotomie d’emblée à la surveillance armée. Traitement chirurgical d’emblée Certains auteurs proposent la résection chirurgicale du segment ischémique avec rétablissement de continuité immédiate, éventuellement complété par une seconde intervention (« second-look ») afin de s’assurer de la vitalité des segments digestifs.(8,9) D’autres proposent un geste de revascularisation de la veine mésentérique supérieure en réalisant soit une thrombectomie, soit une thrombolyse locale, soit les deux.(10) Sur le plan purement technique, la thrombolyse peut être réalisé directement dans la veine mésentérique supérieure lors de la laparotomie, mais peut aussi être réalisée par voie radiologique par une injection intra-artérielle (artère mésentérique supérieure) ou alors par voie transjugulaire-transhépatique. Ces attitudes agressives, sont toutes associées à une mortalité importante allant de 30 à 40% en fonction des séries Traitement « médical » Dans une revue de la littérature, Abdu et al. ont montrés que l’adjonction d’un traitement anticoagulant à la résection chirurgicale permettait de diminuer considérablement la mortalité.(11) Depuis ces dernières années, une attitude non agressive, ou plutôt non chirurgicale d’emblée, a été proposée.(4, 12) Cette attitude ne se défend que lorsque le diagnostic d’ischémie veineuse est confirmé avec certitude, qu’il n’y a aucun argument pour une nécrose transmurale des anses digestives sur les différents examens d’imagerie et qu’il n’y a aucun signe clinique de péritonite diffuse pouvant justifier une laparotomie en urgence. La présence d’une ischémie de la muqueuse digestive mise en évidence sur un scanner injecté, n’est pas en soit une indication à une exploration chirurgicale, car elle est réversible sous traitement bien conduit si il n’y a pas d’arguments pour une nécrose transmurale. Le principe de ce traitement consiste en l’administration intraveineuse d’anticoagulant (héparine) à dose efficace. Ce traitement permet principalement d’éviter l’extension de la thrombose vasculaire, et favorise l’organisation d’une circulation collatérale, et peut dans certains cas exceptionnels entraîner une disparition complète du thrombus.(11,13) Ce traitement non chirurgical a permis de diminuer considérablement le taux de mortalité de cette pathologie : 29 à 38% pour les séries chirurgicales vs. 13 à 19% pour les séries de patients traités par anticoagulants.(10,14,15,16) La surveillance des patients atteints d’ischémie veineuse mésentérico-portale est capitale puisque dans 70 à 75% des cas, on peut observer une restitution ad integrum des anomalies pariétales dans un délai de deux à quatre semaines sous traitement anticoagulant par voie intraveineuse. Parfois l’évolution peut être péjorative et se faire vers une nécrose segmentaire ; la surveillance de ces anomalies pariétales doit donc être attentive car la chirurgie garde tout sa place en cas d’aggravation de la symptomatologie clinique et des images radiologiques. Evolution après traitement anticoagulant Comme nous l’avons vu, la grande majorité des patients vont présenter une restitution ad integrum des anomalies pariétales, mais il peut persister une authentique thrombose de la veine mésentérique supérieure responsable d’une hypertension portale et d’une circulation veineuse collatérale. Une autre évolution possible peut se faire vers la sténose, qui correspond à une fibrose cicatricielle de la paroi intestinale. Le patient revient alors 6 semaines à 3 mois plus tard après l’épisode initial avec une symptomatologie de syndrome occlusif dont le niveau transitionnel correspond à cette zone fibreuse. Il n’y a pas de consensus actuellement sur la durée du traitement anticoagulant. Nous poursuivons une anticoagulation pendant 6 mois, mais sans aucune preuve scientifique. Il faudra bien entendu traiter toute cause intra-abdominale à cet infarctus veineux, mais aussi, un bilan d’hémostase complet à la recherche de certains états d’hypercoagulabilité. CONCLUSION Même si le traitement médicamenteux est de règle, l’ischémie veineuse mésentérique reste et demeure une urgence chirurgicale. Son diagnostic ainsi que l’évaluation de sa gravité repose sur la réalisation d’un scanner abdominal avec injection de produit de contraste. En l’absence de signe de gravité clinique et scannographique, le traitement de première intention est l’héparinothérapie à dose efficace associée à une surveillance clinique et radiologique armée. Ce traitement évite de réaliser des résections de segments digestifs ischémiques mais non nécrosés et pouvant récupérer sous traitement bien conduit. La chirurgie garde toute sa place en cas d’apparition de signes de gravité en rapport avec l’installation d’une nécrose transmurale de la paroi digestive et/ou d’une perforation de cette EMBOLECTOMIE DE L'ARTERE MESENTERIQUE SUPERIEURE Cela fait près d'un siècle que la première résection intestinale pour infarctus a été rapportée par Elliot (1895), mais les premiers gestes vasculaires ont été beaucoup plus tardifs : Klass, en 1951, décrit l'embolectomie de l'A.M.S.et Stewart en 1953 réalise la première avec succès. Toutefois, ces gestes de revascularisation ne semblaient pas modifier de façon radicale le pronostic, souvent en raison du delai de leur mise en œuvre et en 1977, Boley a proposé une attitude agressive reposant sur l'angiographie précoce et les médications vasodilatatrices associées à l'embolectomie. En France, vers la fin des années 70, Kieny a donné une excellente description du Syndrome d’Ischémie Aiguë Mésentérique (S..I.A.M.), qui précède l'infarctus, et au cours duquel les lésions sont réversibles : c'est l'étape utile du diagnostic et du geste vasculaire. L'embolectomie de l'artère mésentérique supérieure (A.M.S.) est un geste de chirurgie "vasculaire" que tout chirurgien viscéral doit savoir faire, dans le cadre de la prise en charge des urgences abdominales. En effet, si le diagnostic d'ischémie aiguë du mésentère reste toujours aussi difficile à affirmer, malgrè les progrès de l'imagerie et en particulier de la tomodensitométrie, le geste lui-même n'a guère varié depuis des décennies. Il est connu que le geste de revascularisation doit être le plus précoce possible pour être efficace. Tout repose donc sur la décision de mettre en œuvre l'imagerie adéquate pour confirmer le diagnostic. Il faut reconnaître que la possibilité d'obtenir un scanner en urgence a changé considérablement les données du problème. L'indication de l'embolectomie de l'A.M.S. est univoque ; elle n'a d'intérêt que dans l'oblitération aiguë de l'artère par un embole d'origine cardiaque, le plus souvent. Le vieil adage qui dit que "tout cardiaque en fibrillation auriculaire qui se plaint de douleurs abdominales est suspect, jusqu'à preuve du contraire, d'avoir un infarctus mésentérique" est toujours d'actualité. I. PHYSIOPATHOLOGIE. Les emboles d'origine cardiaque ont plusieurs voies de distribution, en commençant par les troncs supra aortiques. Les emboles qui dépassent la crosse de l'aorte suivent l'aorte thoracique et, après leur passage en intra-abdominal, voient s'ouvrir devant eux l'axe de l'A.M.S. qui s'implante à angle très aigu sur l'aorte. Ceci explique la fréquence des ischémies mésentériques d'origine embolique. L'embole pénètre dans l'ostium de l'A.M.S. et se bloque dans celle-ci,après le départ de sa première collatérale, l'artère colique moyenne. Ceci explique que dans la plupart des cas, le colon droit et le grêle terminal sont indemnes de lésions ischémiques. L'arrêt brutal de la vascularisation du grêle entraîne assez rapidement des lésions d'ischémie qui restent réversibles pendant les premières heures. Elles sont ensuite irréversibles et des lors, la revascularisation ne fera qu'ajouter un autre degré de gravité à l'ischémie. Les lésions d'ischémie-revascularisation sont bien connues et imposent de ne pas revasculariser un intestin grêle déjà au stade d'infarctus. II. TECHNIQUE DE L'EMBOLECTOMIE. L’intervention se fait par une laparotomie médiane, dans le cadre d’une urgence viscérale abdominale. La laparotomie faite, il y a deux façons d’aborder l’artère mésentérique supérieure. A. Voies d'abord 1. La voie trans-mésentérique : c'est la voie d'abord classique de l'embolectomie. L'A.M.S. est abordée dans la racine du mésentère, en tendant vers le haut le mésocolon transverse et le mésentère vers le bas. On incise le péritoine sur le "dos" du mésentère et en cheminant vers la profondeur, on repère l'artère. La difficulté réside dans l'absence de pouls artériel. L'artère est située à gauche de la veine mésentérique supérieure (V.M.S.) et plus en profondeur. Chez les sujets adipeux, cette traversée du mésentère est souvent fastidieuse, d'autant que l'artère est souvent croisée en avant par des collatérales veineuses. Il est préférable de rechercher l'artère dans la portion proximale de son tronc pour éviter de se retrouver au niveau des premières collatérales destinées au jéjunum. Si cela est le cas, on disséquera avec précaution ces collatérales qui sont très fragiles et on les montera sur lacette souple type « vessel loop ». Cette voie ne permet pas d'avoir un accès sur l'ostium de l'artère. 2. La voie inter duodéno-pancréatique : cette voie d'abord est en fait l'abord de l'aorte abdominale sous rénale. Il faut mobiliser l'angle duodéno-jéjunal par section du muscle de Treitz, inciser le péritoine le long du 4ème duodénum et aborder le flanc gauche de l'A.M.S. Cette voie permet d'accéder à l'ostium de l'A.M.S. et à la face antérieure de l'aorte sans être géné par les branches veineuses. Toutefois, la mise en place du cathéter de Fogarty par cette voie peut être difficile. S'il s'agit d'une thrombose athéromateuse, cet abord autorise la mise en place de pontages aorto-mésentériques. Le choix entre ces deux abords dépend de la morphologie du sujet et de la cause de l'ischémie. Toutefois, la voie trans-mésentérique reste la voie de choix. Technique de l’embolectomie Lorsque le tronc de l’AMS est disséqué sur une longueur suffisante pour pouvoir poser des clamps, on l’isole sur un lacs et l’on prépare la future artériotomie, que l’on fera au bistouri fin. Celle-ci doit être de préférence, transversale, élargie à l'hémi circonférence antérieure de l’artère à l’aide des ciseaux de Potts. Souvent, le caillot est visible dés l’artériotomie faite et l’on peut alors restaurer rapidement le flux d’amont par simple expression du caillot hors de l’artère qui sera ensuite clampée. On débute l’embolectomie proprement dite par la désobstruction de l’aval. On utilisera une sonde de Fogarty de diamètre 3 French (verte) que l’on pousse doucement au-delà du caillot. Le ballonnet sera alors gonflé avec prudence par 0,2 ou 0,3 ml de sérum puis l’on retire le cathéter en adaptant la pression sur le ballonnet à la résistance des parois de l’artère. Le caillot sera retiré en tout ou partie après le premier passage. Il est souvent nécessaire de repasser le cathéter plusieurs fois, en prenant toujours les mêmes précautions. La restauration d’un flux d’aval (back flow) est un excellent signe de désobstruction. L’A.M.S. en aval de l’artériotomie est alors clampée. On passe ensuite le cathéter de Fogarty vers l’amont pour assurer une désobstruction parfaite. L’artère est alors clampée de part et d’autre de l’artériotomie que l’on va refermer. La fermeture de l’artériotomie doit être faite par des points séparés de fil 6/0. On vérifiera l’étanchéité de la fermeture. Tous ces gestes de revascularisation avec clampage doivent être fait sous couverture d’une héparinisation par voie générale à la dose de 50 unités par kg de poids. B. Evaluation de la viabilité du grêle La question qui se pose après le geste de revascularisation est celle de la viabilité du grêle. Faut-il rétablir la continuité d'emblée, faut-il mettre le grêle à la peau, faut-il envisager une laparotomie de seconde visite ou "second look. Les moyens d'évaluation de la viabilité du grêle après revascularisation reposent sur différents critères ; d'abord l'aspect clinique, coloration, saignement de la tranche, perception du pouls dans le mésentère. Ensuite, l'évaluation par sonde Doppler per opératoire. Enfin, l'utilisation de techniques colorimétriques dont l'emploi de la fluorescéine par voie intra mésentérique plutôt que par injection intra veineuse. Malgré tout, l'évaluation de la viabilité de l'intestin revascularisé est difficile. Au moindre doute, on ne fera pas de rétablissement de continuité et les deux extrémités du grêle seront mises à la peau en "canon de fusil". L'aspect de la muqueuse au niveau des stomies est un bon critère d'évaluation de la qualité de la vascularisation au cours des premières heures. Si le rétablissement de continuité est fait dès le temps de revascularisarion, il est tout à fait licite de programmer une laparotmie de seconde visite. Le chirurgien doit programmer ce "second look" et s'y tenir ; il faut éviter de dire "on revient voir si ça va mal…". Si une seconde visite est décidée, il faut la faire, quel que soit l'état clinique, entre la 24ème et la 48ème heure post-opératoire. I. CONCLUSION. L'embolectomie de l'A.M.S. au cathéter de Fogarty est un geste simple qui, s'il est réalisé au bon moment, peut préserver la fonction intestinale. La question la plus difficile reste la prise de décision de cet acte. De nos jours, la pratique de la tomodensitométrie aux urgences devrait modifier le pronostic de cette affection. L'apprentissage de ce geste de chirurgie vasculaire doit faire partie de la formation de tous les futurs chirurgiens viscéraux PLACE DES RELAPAROTOMIES DANS L’ISCHEMIE INTESTINALE Les patients traités pour une ischémie intestinale aiguë d'origine artérielle ou veineuse ( IIA) sont souvent pris en charge avec un retard diagnostique important du fait du délai avant l’arrivée à l’hôpital et d’une symptomatologie non spécifique au début, voire trompeuse. Il s’agit de plus de patients présentant souvent des comorbidités cardiaques et vasculaires les rendant plus fragiles face à un tel événement. Le but de cette présentation est de préciser dans ces situations la place de la relaparotomie. La laparotomie initiale - Quels gestes réaliser ? Dès que le tableau clinique est évocateur, il est impératif d’intervenir chirurgicalement pour revasculariser l’intestin en souffrance, et/ou pour réséquer l’intestin déjà nécrosé. La revascularisation sera au mieux décidée avec la réalisation préopératoire d’une imagerie (angio-scanner ou artériographie). La laparotomie a un but diagnostique thérapeutique en permettant un bilan lésionnel : intestin viable ou non, en souffrance, nécrosé, perforé ? et en réséquant les zones d’intestin nécrosé, de faire une toilette péritonéale en cas de péritonite, et de pratiquer un geste de revascularisation des zones « en souffrance ». La résection intestinale doit être cependant la plus conservatrice possible, afin de limiter les risques de grêle court. Quant à la revascularisation, elle peut parfois être réalisée en pré-opératoire en radiologie interventionnelle : thrombolyse, stent de l’ artère mésentérique supérieure sténosée par l’athérosclérose, injection intra-artérielle de vasodilatateurs (papavérine). Les lésions découvertes ensuite au cours de la laparotomie pourront alors être considérées comme définitives, à moins que le geste endovasculaire n’ait pas été optimal. La revascularisation est habituellement obtenue par une embolectomie de l’artère mésentérique supérieure, exceptionnement par un pontage aorto-mésentérique pendant la laparotomie ; certains proposent un geste de radiologie interventionnelle post-opératoire, après résection de l’intestin nécrosé, dans le but de prévenir l’extension ultérieure de la nécrose. Néanmoins, le geste chirurgical doit être le plus rapide possible pour ces patients en état général précaire, avec de fréquentes défaillances d’organes associées. C’est le principe de la laparotomie écourtée ou « damage control laparotomy », principe bien connu en chirurgie d’urgence traumatologique, qui semble utile dans de telles situations [4]. Le principe est de confier le patient le plus tôt possible aux réanimateurs, après le geste de résection, afin d’enrayer le cycle fatal de l’acidose, hypothermie et coagulopathie. Les extrémités des zones de résection intestinale ne seront donc ni anastomosées, ni extraites en stomie, mais abandonnées dans la cavité abdominale, après avoir été soigneusement agrafées. La fermeture de la cavité abdominale lors de cette laparotomie sera uniquement cutanée, beaucoup préconisent de fermer en laparostomie, en utilisant soit la technique du « sac de Bogotà » (poche de perfusion intraveineuse stérile ou poche de lavage vésical plus grande), qui a l’avantage d’être transparente et donc de pouvoir permettre un regard sur la couleur de l’intestin laissé en place, ou un film transparent type UpsiteÒ. La laparotomie de second regard Lorsque le patient aura été stabilisé en post-opératoire en service de réanimation, avec correction des troubles hémodynamiques, respiratoires, de l’hypothermie et des troubles de coagulation ( NB : un traitement par Héparine doit toujours être instauré pour ces patients), la décision de ré-intervention pourra être prise. Un délai de 48 h est généralement préconisé après l’intervention initiale (12 h–72 h). Cette laparotomie permettra de faire une nouvelle exploration des lésions intestinales et d’apprécier la viabilité de celui-ci. Si l’aspect est encore limite, il est possible de prévoir une laparotomie de troisième regard. Si la vascularisation est correcte avec une bonne pulsatilité des vaisseaux mésentériques, il est possible d'anastomoser les segments intestinaux. Si les lésions initialement suspectes se sont parfaitement délimitées, il est possible de réséquer les extrémités ischémiées et de rétablir la continuité digestive. Avantages théoriques de la relaparotomie Ces avantages sont d’abord ceux de la laparotomie écourtée, permettant d’éliminer les tissus nécrosés, et d’obtenir rapidement une stabilisation de l’état général. Toutefois, laparotomie écourtée veut dire absence de revascularisation pendant le temps opératoire. Certains la préconise avant l’intervention [1], malgré le risque d’éventuelles conséquences d’ordre général liée aux lésions « l’ischémie-reperfusion ». Ainsi, certains patients décrits dans la cohorte de la Clinique Mayo n’avaient pas eu besoin de résection intestinale, après une revascularisation pré-opératoire. D’autres[3] préconisent plutôt une revascularisation endovasculaire post-opératoire, voire un geste chirurgical après stabilisation de l’état clinique du patient en réanimation, au cours de la laparotomie de réévaluation. Agrafer les extrémités sans larges marges de résection, c’est aussi se donner une chance de ne pas perdre inutilement quelques dizaines de centimètres précieux d’intestin grêle. Cela peut aussi permettre au niveau de l’iléon terminal, de ne pas sacrifier la valvule de Bauhin, frein naturel au transit intestinal, d’autant plus utile que le grêle est plus court. Ne pas pratiquer de stomie au cours de l’intervention initiale, c’est, outre un gain de temps, la conservation d’un état pariétal solide. Anastomoser les segments digestifs au cours de la relaparotomie, cela permet d’éviter des stomies souvent proximales, à haut débit, s’accompagnant de déshydratation, de pertes hydroélectrolytiques et de dénutrition. En pratique (étude de la littérature récente) Il n’existe pas d’études de niveau de preuve correct en médecine factuelle, mais l’expérience de plusieurs équipes est intéressante à mentionner : Dans l’étude de la Mayo Clinique [1], 58 patients (1990-1999) forment la cohorte de patients opérés pour une IIA. Parmi eux, 8 ont eu une revascularisation endovasculaire préopératoire, et 43 per-opératoire. Une résection intestinale a été nécessaire dans 31 cas à la première opération et dans 11 cas des 23 relaparotomies. 16/31 patients n’ont pas eu de rétablissement de la continuité digestive. La mortalité était de 31% à 30 jours et 41% à 90 jours, majoritairement par défaillance multiviscérale, et dans 2 cas des conséquences d’une nouvelle IIA. Les facteurs pronostiques liées à la survie étaient en analyse uni- et multi-variée : - l’âge inférieur à 60 ans (­risque après 60 ans : RR=3) …l'importance des comorbidités n'intervenait pas. - la résection intestinale à la 1ère ou 2ème laparotomie ( RR=0,5 [0,2-0,9]) ….la relaparotomie en elle même n'intervenait pas. - l’absence de chirurgie cardiovasculaire récente avant l’IIA - l’ischémie par thrombose ou embolie était de meilleur pronostic que les ischémies par maladie non occlusive (p<0,001) L’article de Winston Salem en Caroline du Nord[2] rapporte l’expérience d’une unité de chirurgie avec une cohorte de 76 patients (1990-2000) : 16 patients avaient des lésions extensives et incurables 18 patients ont eu une résection intestinale sans geste vasculaire et dans 43 cas, un revascularisation a été faite , associée dans 28 cas à une résection intestinale. 34 patients ont eu une intervention de deuxième regard, avec résection intestinale complémentaire une fois sur deux, surtout pour des IIA d’origine thrombotique. Le taux de mortalité post-opératoire était de 62% Les facteurs de mauvais pronostic étaient : - la nécrose intestinale (OR=10,4 [0,95-6,62]) - la péritonite (OR=22,9 [2,3-225,2]) - la chute préopératoire de la Tension artérielle (OR=14,9 [1,4-160,6]) alors que la laparotomie de second regard était un facteur de bon pronostic : OR=0,8 [0,02-0,41] L’étude australienne de Lismore[3] a une cohorte plus faible, de 20 patients (1990-2000), mais avec une prise en charge qui plaide beaucoup en faveur de la laparotomie écourtée, avec relaparotomie de second regard. Il n’y a pas de chiffres statistiques vu le faible nombre de patients mais : - tous les patients qui n’ont pas eu de résection (pour atteinte trop étendue mais aussi pour lésion qui paraissaient pouvoir récupérer) sont décédés : 6/6 - ¾ des patients qui ont eu une revascularisation per-opératoire a la première laparotomie sont décédés - alors que 4/4 des patients qui ont eu une revascularisation endovasculaire avant ou après l’exploration chirurgicale, ou revascularisation chirurgicale à la seconde laparotomie ont survécu. - 2/10 des patients survivants ont bénéficié d’une re-résection à la seconde laparotomie - la mortalité était de 50% L’algorithme décisionnel est intéressant : Suspicion d’occlusion mésentérique aiguë Infarctus ? Ischémie ? Laparotomie Artériographie+/- Ecourtée revascularisation endovasculaire Nécrose ? Artériographie+/- Laparotomie revascularisation endovasculaire Observation Laparotomie de second regard +/- anastomose et fermeture pariétale Conclusion : Il n’existe pas dans la littérature de preuve formelle de l’intérêt d’une prise en charge versus une autre prise en charge, à l’ère de la médecine factuelle. Toutefois les expériences décrites et les différentes études publiées laissent penser qu'une laparotomie de second regard n'est pas délétère pour le patient et même bénéfique ! (20-50% de résections supplémentaires avec impact en terme de survie). Cette attitude peut entrer dans le cadre des laparotomies écourtées qui ont fait leur preuve, en traumatologie et dans des situations de précarité de l’état du patient. Toutefois le geste de revascularisation de l’artère mésentérique ne doit pas être négligé et bien planifié dans l’ organisation de la prise en charge.

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