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La rectocèle

La rectocèle

La rectocèle est une protrusion du rectum dans le vagin apparaissant à l’occasion de manœuvres d’effort ou spontanément en situation orthostatique. La colpocèle postérieure exprime plus généralement le prolapsus de la face postérieure du vagin, elle comprend les rectocèles et les entérocèles vaginales. Son degré d’importance est classé de grade I à III selon qu’elle est extériorisée ou non à la vulve. Pathologie fréquente de la femme ménopausée, les facteurs favorisants sont le plus souvent une fragilisation de la cloison recto-vaginale par des antécédents obstétricaux difficiles, des antécédents d’hystérectomie totale, une constipation terminale ancienne. Traduction d’un trouble de la statique pelvi-périnéale, la fréquence de l’association de la rectocèle avec d’autres anomalies des trois étages explique la diversité des situations cliniques. Elle doit faire procéder à un bilan périnéal complet. Les éléments amenant à consulter - Le versant gynécologique . masse extériorisée à la vulve spontanément ou à l’effort gênant la patiente . pesanteur pelvienne s’aggravant en cours de journée, disparaissant en position allongée. .dyspareunie - le versant urologique . les signes urologiques (incontinence urinaire, cystocèle antérieure) peuvent masquer une rectocèle qu’il faut rechercher à l’examen clinique. - Le versant colo-proctologique . Constipation et dyschésie terminale, exonération incomplète et fractionnée. La patiente se plaint d’une sensation d’obstruction fécale. ( Syndrome d’Obstruction fécale O.D.S.) . Manœuvre digitale de contre-pression périnéale ou vaginale. L’exonération complète ne peut se faire qu’après l’introduction d’un ou deux doigts dans le vagin repoussant la rectocèle en arrière. . Pseudo- incontinence ; il existe des souillures anales après une évacuation incomplète. En cas d’hypocontinence sphinctérienne, les résidus de matières dans la rectocèle après la vidange rectale sont responsables des souillures, le rapport sexuel peut aggraver la fuite fécale. l’examen clinique - Examen gynécologique (TV et manœuvre des valves) : Le volume de la rectocèle, en position debout puis couchée, spontanément ou après une manœuvre d’effort à glotte fermée, puis par toucher vaginal Le testing musculaire du plancher pelvien évalue la contraction des releveurs, l’existence d’un diastasis. La recherche d’un prolapsus du dôme vaginal ou du col de l’utérus. L’existence d’une cystocèle. La réduction du prolapsus vésical peut démasquer une colpocèle postérieure. Il faut rechercher une fuite urinaire à l’effort. - Examen proctologique (TR et anuscopie) : Il faut évaluer la distance ano-vulvaire, rechercher l’existence d’un prolapsus muqueux ou total du rectum à la poussée. Le toucher bi digital évalue la qualité de la cloison recto-vaginale et permet de rechercher une entérocèle en particulier à l’effort.. Tester la contraction du sphincter anal et du plancher périnéal à la poussée et en retenue (permet de suspecter une hypertonie paradoxale des releveurs ). Il est utile de demander une Rectographie dynamique ou une colpo-cysto-défécographie avec opacification du grêle : Ces opacifications permettent d’analyser la vidange de la rectocèle, l’importance d’un prolapsus rectal interne associé et de rechercher un prolapsus uro-génital ou une entérocèle. Un examen urodynamique et une manométrie anorectale peuvent compléter le bilan périnéal en première intention. L’I.R.M pelvienne est sans doute un examen d’avenir il semble encore insuffisant pour explorer l’étage postérieur (l’examen étant réalisé en décubitus dorsal). Au terme de ces explorations, différentes formes anatomiques et fonctionnelles, souvent intriquées, rendent difficile une classification mais doivent guider le choix thérapeutique - La rectocèle isolée : Elle correspond à ce qui a été appelé rectocèle sous-lévatorienne. Elle est associée à un affaiblissement majeur des releveurs. Il s’agit d’un effondrement de la cloison recto-vaginale qui est amincie avec disparition du noyau fibreux du périnée et un diastasis des releveurs. Elle est habituellement associée à un périnée descendant. Les plus fréquentes sans doutes, elles sont banales et peu symptomatiques et sont l’apanage des consultations de gynécologie. La priorité est de reconstituer une cloison solide dans les formes évoluées et symptomatiques. - Les rectocèles associées à un prolapsus: . Un prolapsus urogénital. La rectocèle peut être masquée par un prolapsus de l’étage antérieur (cystocèle) ou moyen (hystérocèle ou prolapsus du dôme), qui peuvent être décompensés après correction antérieure. . Un prolapsus de l’étage postérieur . Ces rectocèles peuvent être assimilées aux rectocèles dites sus-lévatoriennes. Elles se traduisent cliniquement par des signes à la fois gynéco et coloproctologique. On retrouve le plus souvent des antécédents d’hystérectomie ou de colpocystopexie antérieure. Il est important de suspecter et de rechercher dans ces cas une hernie du cul de sac de Douglas (élytrocèle) qui peut comporter une anse intestinale (entérocèle). En cas d’effondrement complet de la paroi vaginale postérieure et du plancher périnéal, ces formes s’associent aux formes sous-lévatoriennes et souvent à un prolapsus urogénital et/ou rectal. Ces formes complexes justifient alors d’une réparation complète. - Les rectocèles associée à une dyschésie rectale Elles sont la conséquence d’un trouble de la statique de l’étage postérieur. L’étude de l’étage postérieur doit faire rechercher une hypertonie paradoxale des releveurs à l’évacuation ( déféco et manométrie) justifiant une rééducation par biofeedback. Elle doit évaluer le degré du prolapsus du rectum : simple intussusception rectale physiologique, prolapsus intra-anal avec verticalisation et glissement du rectum à travers la filière anale expliquant le syndrome d’obstruction rectale et la vidange incomplète de la rectocèle. Le degré de la colpocèle postérieure est souvent moins prononcé car la rectocèle est la conséquence du prolapsus rectal associé. Il n’est pas rare de retrouver une élytrocèle d’entraînement par le prolapsus. La priorité est à la correction de l’étage postérieur. La prise en charge chirurgicale multidisciplinaire. Ces différentes formes anatomiques permettent de comprendre qu’actuellement la prise en charge chirurgicale de la rectocèle ne se résume plus à la simple colpectomie postérieure associée à deux points de rapprochement sur les releveurs de l’anus. Trois approches chirurgicales sont actuellement possibles - Les voies périnéales et vaginales : Elles permettent une réfection complète de la paroi recto-vaginale avec ou sans interposition de matériel prothétique. Il est possible de traiter une entérocèle par résection du cul de sac de Douglas, plicaturer la face antérieure du rectum, réaliser une suspension du dôme vaginal à l’épine sciatique (spinofixation de RICHTER) ou une suspension postérieure dynamique trans-lévatorienne (SPARC postérieur). Cette approche peut être combinée avec une réparation de l’étage antérieur par voie basse. Elle peut exposer en cas de colpectomie étendue et de myorraphie excessive à des dyspareunies. La mise en place de matériel prothétique non résorbable par voie basse s’accompagne du risque d’exposition de la prothèse (10%), certains lui préfèrent l’utilisation de prothèse de type biologique autologue. - Les voies endo-anales : Elles concernent des rectocèles associées à une constipation terminale (O.D.S.). Cette chirurgie permet une résection de la muqueuse et une plicature de la musculeuse de la face antérieure du rectum (SULLIVAN, KHUBCHANDANI). Plus récemment a été décrit une résection circulaire et complète de l’ensemble de la paroi du bas rectum (Stapled Trans Anal Rectal Resection). Les voies endoanales ne traitent que la procidence rectale sans action sur le périnée ou la cure d’une élytrocèle. - La voie abdominale: Le traitement de la rectocèle s’intègre ici à celui du prolapsus associé. La correction du prolapsus est une suspension au promontoire se faisant par l’intermédiaire de bandelettes prothétiques. La suspension viscérale ( vessie, dôme vaginal, utérus ou rectum) est fonction du bilan périnéal. L’intervention la plus fréquente, pour le prolapsus génital, est l’opération de Scali (fixation complète de l’étage moyen au promontoire par bandelettes dans les espaces vésico-vaginal et recto-vaginal). En cas d’une IU d’effort associée ou démasquée par la réduction du prolapsus, la promontofixation est souvent associée à un geste périnéal de suspension sous-uréthral (TVT). La fixation prothétique du rectum s’effectue dans la courbure sacrée (intervention de WELLS) ou au promontoire (ORR LOYGUE). Son principe est de fixer les faces antéro-latérales basses du rectum sous péritonéal au point d’invagination en limitant le geste de dissection (préservation nerveuse et des ailerons du rectum) en raison du risque de constipation post-opératoire. Quelle que soit la fixation des organes, le matériel prothétique doit être posé sans tension, pour tenir compte de la rétraction prothétique ( environ 20 à 40%) source de rigidité excessive. Dans cette approche abdominale, la laparoscopie est particulièrement indiquée. Incidence. L’incidence de la MCAP au cours de la MC est évaluée de façon assez diverses, entre 20% et 50%, les différences étant dues autant à des biais de recrutement (séries chirurgicales) qu’à des critères d’inclusion différents. La MCAP peut précéder le diagnostic de la MC intestinale dans environ 20% des cas : il peut alors y avoir un réel problème diagnostic. Dans plus de la moitié des cas la MCAP apparaît au cours d’une MC connue, avant tout de localisation distale. Schématiquement le fréquence de MCAP passe de 15% en cas d’atteinte proximale (iléale) à 66% à 100% en cas d’atteinte rectale. Ces lésions semblent aussi plus sévères lorsque l’intestin distal est atteint. Aucun chiffre précis ne peut être avancé à propos des localisations cutanées périnéales, mais il s’agit là d’un aspect très rare, sinon exceptionnel, de la MC. En 2000 Guest en retrouvait 42 cas dans la littérature. Ils seraient surtout observées chez la femme Diagnostic. I - Les lésions ano-recto-périnéales sont de loin les plus fréquentes et elles sont bien connues. A coté de leur classification morphologique (classification dite « de Cardiff »), il paraît utile de rappeler leur classification étipathogénique en lésions « primaires », localisations anopérinéales de la MC, qui évoluent plus ou moins parallèlement à la maladie sus-jacente, et lésions »secondaires », complications qui évoluent pour leur propre compte, indépendamment du profil général de la MC. 1) Les lésions primaires comportent : - la fissure anale crohnienne, commissure ou latérale ; - La pseudo-marisque ulcéré (ulcerated pile) ; - L’ulcération creusante (cavitating ulcer. 2) Les lésions secondaires sont essentiellement représentées par les suppuration : - Abcès aigus qui peuvent siéger dans les différents espaces anatomiques péri-ano-rectaux ;. - Fistules chroniques ano-périnéales, ano-vulvaires ou recto-vaginales, simples ou complexes. II – Dans la plupart des rares observations publiées, les lésions périnéales métastatiques semblent évoluer comme des lésions primaires, au rythme de la MC d’amont, mais certains auteurs suggèrent une évolutivité indépendante.. Sans doute en raison de leur petit nombre elles sont rarement individualisées au sein des séries de localisations péri-anales et seuls quelques cas isolés ont été rapportés. Décrites initialement par Park en 1965, ces atteintes cutanées se définissent par la présence de lésions comportant histologiquement des granulomes giganto-cellulaires. Elles se développent sur la peau péri-anale et celle des organes génitaux proches: scrotum, vagin, sans qu’il existe de continuité avec les lésions anales concomittantes. Elles peuvent aussi se voir après proctectomie. D’autres localisations exceptionnelles ont également été rapportées: sur les membres, le tronc, la région mammaire. Elles se verraient plus particulièrement dans les plis cutanés. Elles se présentent sous la forme d’ulcérations linéaires, le plus souvent indolores, siégeant dans le plis inter-fessier, ou plus à distance dans les plis inguinaux. Chez l’homme elle peuvent intéresser la base du scrotum. L’œdème associé peut être très important, déformant massivement celui-ci. Des aspects de « chancre » pénien ont également été décrits. Chez la femme il peut s’agir d’ulcérations vulvaires ou labiales. Elles peuvent s’associer à un aspect local « succulent » du fait d’un œdème associé et faire évoquer une Bartholinite. Des formes « papuleuses » et « nodulaires » ont également été rapportées. Au niveau du périnée, de tels aspects posent d’abord un problème diagnostic, parfois avec des lésion vénériennes, surtout avec des lésions de dermite suintante secondaires à l’irritation cutanée par macération secondaire aux suintements des lésions anales ( fistules ou aux ulcérations) presque toujours associées – voire dans certains cas aux écoulements stercoraux incontrôlés. Dans certains cas le diagnostic de tuberculose anale pourra être évoqué. Certaines suppurations étendues peuvent correspondre à une association MCAP et maladie de Verneuil pour laquelle on a pu évoquer une prédisposition familiale. L’hidrosadénite suppurée peut apparaître après le diagnostic de MC et comporter ou non des localisations extra-périnéales (aine, creux axillaire). Ce sont en particulier ces formes exceptionnelles qui suggèrent une « métastase » crohnienne sur le foyer d’hidrosadénite. Très différent selon le contexte (lésions ano-rectales évolutives, diagnostic de MC intestinale déjà porté, suites de proctectomie…) le diagnostic de localisation cutanée périnéale de MC doit toujours reposer sur des biopsies et l’examen anatomo-pathologique. Si l’aspect macroscopique est très divers, l’aspect histologique est caractéristique avec la présence de nombreux granulomes giganto-cellulaires non caséeux auquel s’associe un infiltrat périvasculaire de lymphocytes et de monocytes ( périvascularite granulomateuse de Burgdorf et Orkin). Des aspects de nécrobiose extensive associée, sans ulcération, ont également été décrits ainsi qu’un aspects de polype verruqueux. Principes du traitement Le choix du traitement ne peut reposer sur aucune étude. La plupart des cas semblent avoir été, d’abord, traités médicalement par corticothérapie per os. Quelque cas ont été traités par corticothérapie locale. Aucun traitement antibiotique seul n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité. Les immunosuppresseurs (Azathioprine, Cyclosporine…) semblent avoir eu (temporairement ?) un effet bénéfique dans certains cas. L’oxygène hyperbare a également été proposé. Une étude récente, sur 2 malades, suggère un rôle « prometteur » des antiTNF. Très peu de cas de traitements chirurgicaux ont été publiés. L’indication d’une excision large semble ne devoir concerner que les formes ulcérées, étendues et surtout suppurées. Elle ne peut être portée que dans une situation chronique, invalidante – le diagnostic étant préalablement affirmé par l’histologie et « tous les moyens médicaux » étant épuisés. L’excision large, parfois en plusieurs temps, des lésions peut permettre la cicatrisation, notamment dans les formes « associées » à un Verneuil. N. Williams insiste sur la nécessité d’une exérèse complète en profondeur de tous les plans sous cutanés jusqu’au fascia prémusculaire : il fait ainsi état de 4 guérisons sur 5 opérés.

 


 

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